Диагностический процесс, особенно при многообразной и неясной клинической картине. Выявление круга нозологических форм

Диспансерному наблюдению у врача-терапевта подлежат больные, страдающие следующими длительно протекающими хроническими заболеваниями, обусловливающими длительную и частую ВН, а также инвалидность:

• гипертоническая болезнь, НЦД;

• ИБС;

• язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

• хронический гастрит с секреторной недостаточностью;

• хронический гепатит и цирроз печени;

• хронический холецистит, желчно-каменная болезнь;

• хронический колит и энтероколит; неспецифический язвенный колит;

• хронический бронхит;

• бронхиальная астма;

• хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь; абсцесс легкого;

• хронический пиелонефрит;

• хронический гломерулонефрит;

• хроническая почечная недостаточность в стадии компенсации;

• первичный остеоартроз с поражением крупных суставов;

• ревматизм; ревматоидный артрит; диффузные болезни соединительной ткани;

• пострезекционные синдромы (через 2 года после операции на брюшной полости);

• часто и длительно болеющие (ЧДБ).

К ЧДБ относят больных, имеющих в течение календарного года 3 - 4 и более случаев и 30 - 40 и более дней ВН по одному и тому же заболеванию или заболеваниям, этиопатогенетически связанным между собой. К этой же группе относятся больные, у которых на протяжении года было 5 - 6 и более случаев и 50 - 60 и более дней ВН по заболеваниям, этиопатогенетически между собой не связанным.

Диспансеризации у терапевта подлежат также больные с острыми заболеваниями, потенциально опасными в плане хронизации и присоединения тяжелых осложнений:

• острый инфекционный гепатит;

• острый гломерулонефрит;

острая пневмония;

острая ангина;

острый абсцесс легкого.

Диспансеризация проводится также среди лиц, "угрожаемых" в отношении развития ряда заболеваний (с факторами риска). Например, "угрожаемые" по ревматизму — лица с очагами хронической стрептококковой инфекции с частыми обострениями, по гипертонической болезни — с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу; по ИБС — с избыточной массой тела, гиперлипидемией, артериальной гипертензией и т.д. Это контингент лиц из группы Д II.

Для облегчения работы терапевтов и врачей-специалистов и соблюдения единства принципов диспансеризации всех групп больных разработаны и используются примерные схемы динамического наблюдения за больными с каждой нозологической формой. В них указываются частота наблюдения, перечень осмотров специалистами и их периодичность, перечень и частота диагностических исследований, основные лечебно-оздоровительные мероприятия и критерии эффективности диспансеризации (примерные схемы диспансерного наблюдения приведены в пособии "Практические навыки терапевта" под ред. Г.П. Матвейкова, Минск, 1993 год).

Основной медицинский документ, в котором отражается динамика диспансерного наблюдения за больными — "Медицинская карта амбулаторного больного" (форма 025/у). На лицевой стороне карты ставится буква "Д" и шифр (или название) заболевания, по которому больной ставится на диспансерный учет. Часто эти карты маркируются полосками разноцветной бумаги для отличия их от других или как-либо еще.

В "Медицинскую карту" после описания статуса больного, диагноза вносится план диспансерного наблюдения на год, в котором отмечается кратность наблюдения за больным, проведение определенных исследований и консультаций, а также лечебно-оздоровительные мероприятия.

Лечебно-оздоровительные мероприятия представляют собой не что иное, как реабилитацию пациента и включают в себя следующие моменты:

режим труда и отдыха;

диетическое питание;

физиотерапию и ЛФК;

санацию очагов инфекции;

медикаментозное (противорецидивное) лечение;

санаторно-курортное лечение;

плановое лечение в стационаре;

оперативное лечение;

трудоустройство;

освидетельствование в МРЭК (по показаниям);

прочие мероприятия.

В "Медицинскую карту" регулярно заносятся результаты проведенных исследований и осмотров, рекомендации по лечению и трудоустройству и другое.

В конце года на каждого диспансерного больного заполняется этапный эпикриз (в той же карте формы 025/у), в котором отражаются следующие моменты:  исходное  состояние  больного;  проведенные  лечебно-профилактические мероприятия; динамика течения болезни (изменение субъективного состояния, уменьшение числа обострении, снижение или увеличение числа случаев и дней временной нетрудоспособности, первичный выход или динамика инвалидности); подведение итогов - оценка состояния здоровья (ухудшение, улучшение, без перемен). Эпикриз просматривается и подписывается заведующим терапевтическим отделением.

В большинстве ЛПУ для удобства врачей используются специальные бланки типа "этапный эпикриз", "план-эпикриз диспансерного наблюдения" и т.п., которые вклеиваются в медицинскую карту. Это неутвержденные формы, они могут быть разными в различных учреждениях и являются элементом научной организации труда, т.к. позволяют сократить время врача на оформление медицинской документации.

Кроме "Медицинской карты" на каждого диспансеризуемого больного заполняется и отдается в статистический кабинет статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов форма 025-2/у; а также "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (форма 030/у). На больных, находящихся под диспансерным наблюдением двух специалистов, например, у терапевта и хирурга по поводу язвенной болезни, заполняются две "Контрольные карты", на одной из которых делается пометка "дубликат".

В отличие от "Медицинской карты", хранящейся в регистратуре поликлиники, "Контрольные карты диспансерного наблюдения" находятся в кабинете участкового врача в специальном ящике в виде картотеки, разбитой по месяцам года и нозологическому принципу. Это рабочий документ врача. После оформления карты 030/у она ставится в картотеку в раздел того месяца, на который назначена следующая явка больного. Просматривая в начале каждого месяца картотеку, врач отмечает больных, которые должны явиться на осмотр и с помощью медицинской сестры приглашает их (по телефону или открыткой) на прием в определенный день. Картотека помогает рационально спланировать работу с диспансерным