В общей структуре инфекционной патологии у детей раннего возраста кишечные инфекции занимают одно из ведущих мест. Анализируя осложнения кишечных инфекций у детей, переведенных в детскую инфекционную больницу из лечебных учреждений города и области, нужно подчеркнуть, что в 76% случаев мы сталкивались с фактами нерационального проведения инфузионной терапии при различных кишечных токсикозах у детей.
При отсутствии четкой дифференциации понятий «интоксикация» и «токсикоз» инфузионная терапия носила шаблонный характер, строилась без учета состояния гемодинамики и деятельности центральной нервной системы на данный момент и определялась только увеличенной парентеральной водной нагрузкой (половина - две трети объема циркулирующей крови) без учета режима инфузии и состава инфузионных сред, что приводило к различным осложнениям, в основном, сердечной недостаточности, отека и набухания головного мозга.
Мы отказались от собирательного термина «кишечный токсикоз с экзикозом», так как в зависимости от состояния периферического кровотока степень токсикоза может отличаться от степени обезвоживания, что, в свою очередь, и определяет варианты инфузионной терапии.
Есть синдром интоксикации, и есть синдром инфекционного токсикоза, который, в зависимости от состояния микроциркуляции, имеет три степени градации, и только на основе дифференциации этих состояний можно правильно построить программу инфузионной терапии и терапию в целом.
Под синдромом интоксикации подразумевается состояние токсемии без блокировки системы микроциркуляции, и, соответственно, физиологической элиминации жидкости из организма. Попросту говоря, это состояние определяется удовлетворительным состоянием гемодинамики и хорошим диурезом. В данной ситуации к жидкости, соответствующей физиологической потребности и патологическим потерям, в комплекс детоксикации включается дополнительный парентеральный объем в виде изотонических растворов натрия хлорида и глюкозы в суточном объеме 50-80 мл/кг, в зависимости от переносимости. Объем жидкости, соответствующий физиологической потребности и патологическим потерям, вводится либо парентерально (при наличии рвоты или профузной диареи), либо энтерально (при удовлетворительной адаптации желудочно-кишечного тракта).
Синдром инфекционного токсикоза характеризуется состоянием токсемии с редукцией системы микроциркуляции и, соответственно, блокировкой физиологической элиминации жидкости из организма.
В зависимости от состояния гемодинамики токсикоз имеет три степени. При первой степени токсикоза объем циркулирующей крови носит нормоволемический характер, сосудистая недостаточность определяется констрикцией (спазмом) терминального сосудистого русла. Инфузионная терапия проводится на фоне нормализации микроциркуляции путем воздействия на тонус сосудов, коагуляционные и агрегационные свойства крови. Для нормализации сосудистого тонуса применяют 0,25% дроперидол (3-5 мг/кг), новокаин 0,25% (2-3 мл/кг), менее эффективны - папаверин, Но-шпа, дибазол, никотиновая кислота. От введения аминазина, из-за возникающих после его применения проблем в плане оценки неврологического статуса, лучше отказаться. Нормализации сосудистого тонуса способствуют стероиды, особенно гидрокортизон, так как он обладает еще минералокортикоидной активностью.
В отделении интенсивной терапии детской инфекционной больницы с успехом применяется синтетический катехоламин - дофамин в режиме 2-5 мкг/кг в мин. Это - надежный препарат, который в данной дозировке оказывает прямое воздействие на дофаминовые рецепторы сосудов. Общий объем вводимой жидкости соответствует суточной физиологической потребности и текущим патологическим потерям, и только при нормализации диуреза можно увеличивать объем вводимых растворов на величину, соответствующую половине физиологической потребности (50-60 мл/кг в сутки). Правильно построенная лечебная программа способствует достижению нулевого гидробаланса.
При нерациональной терапии, особенно с избыточным введением жидкости в организм, при неразрешенной вазоконстрикции, токсикоз переходит во вторую фазу - гиперволемии, когда сосудистая недостаточность дополнена избытком жидкости в интерстициальном секторе, в виде «муфты» обжимающей терминальные сосуды. Состояние гиперволемии, наряду с высоким общим периферическим сосудистым сопротивлением, редуцирует сердечный выброс, что, в свою очередь, определяет развитие острой сердечной недостаточности. Клинически это проявляется в виде пастозности, отеков, сердечной недостаточности, гипертензионно-ликворного синдрома. Таких больных ведет исключительно врач-реаниматолог, инфузионная терапия в этой ситуации категорически противопоказана.
Для микроструктурной подачи ионотропных препаратов (дофамин в оптимально подобраном режиме 3-7 мкг/кг/мин), петлевых диуретиков (фуросемид), дезагрегантов (гепарин) необходим венозный доступ. Осмодиуретики, коллоиды и стероиды в этом случае противопоказаны. Терапия направлена на удаление избытка воды из организма и оптимизацию тканевой перфузии.
Токсикоз третьей степени характеризуется полной декомпенсацией периферического кровотока. Как результат утраты регуляторного контроля над тонусом сосудов возникает несоответствие между объемом циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла.
Объем циркулирующей крови носит гиповолемический характер, что и определяет противошоковые мероприятия, в которые входят достаточный для нормализации гемодинамики объем жидкости с синтетическими катехоламинами в больших дозировках (дофамин 10-15 мкг/кг в мин и более) и стероиды. В любом случае разумно начинать терапию с ударной дозы раствора Рингера или 5% раствора альбумина из расчета 10-15 мл/кг в течение 5-10 минут. При отсутствии динамики дозу необходимо повторить. При достижении нормоволемии скорость подачи дофамина уменьшается до отвечающей показателям центральной и периферической гемодинамики.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
