История болезни. Клинический диагноз: Хр. пиелонефрит, вторичный на фоне активного ПМР Повышенная подвижность левой почки

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Кафедра детских болезней

ИСТОРИЯ  БОЛЕЗНИ

Преподаватель:  доцент

Куратор:

ФПН и НПК, 5 курс, гр. 6

Москва — г.

Ф. И. О.:  Д.

рождения: 08.12.)

Дата поступления в клнику: 11ноября года

Занятие родителей:

отец: -слесарь.

мать: -бухгалтер.

Место постоянного жительства: г.Москва,

 Диагноз направившего учреждения: Хронический пиелонефрит.

Клинический диагноз: Хр. пиелонефрит, вторичный на фоне активного ПМР Повышенная подвижность левой почки. Хр. гранулярно- капилярный цистит. Вульвовагинит.

Жалобы при поступлении в клинику:

На болезненость при мочеиспускании.

Учащенное мочеиспускание.

Жалобы на момент осмотра:Не предявляет.

                       ANAMNESIS VITAE

Антенатальный период

Течение беременности матери физиологическое. Условия режима и труда во время беременности удовлетворительные. Роды 3.10 89, в срок.

        Характеристика новорожденного

Ребенок весом 3500 г, длина тела 52 см. Девочка закричала сразу. Пуповина отпала на 4 день, пупочная ранка зажила на 2 неделе. Первый раз к груди приложила на 2-е сутки.

                        Вскармливание

Отнята от груди в 1 месяца. Вскармливание искусственное с 3 месяцев. Режим кормления правильный. Прикорм с 3-х месяцев.

Показатели физического и психомоторного развития ребенка

По возросту.Поведение в семье активное. В колективе контактна.

Перенесенные заболевания

На первом году жизни острый бронхит в 8 и 10 месяцев. Лечилась амбулаторно.

До 5 лет частые бронхиты от 1 до 5 раз в год. С 5 лет реже 1-2 раза в год.

Острозаразные болезни: перенесла ветряную оспу в 5месяцев, краснуху в 8 месяцев.

           Аллергологический анамнез

Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты, запахи не отмечаются.

           Профилактические прививки

Прививки выполнялись согласно календарю.

                 Семейный анамнез

Отец, 37 лет, здоров.

Мать, 46 лет,Хр тонзилит.

Дед по линии матери 63 года Полиартрит.

бабка по линии матери.63 года гипретоническая болезнь

Бабка по линии отца63 года инвалид 2 гр.

Дед по линии отца, 65 лет Атеросклероз сосудов мозга.

Беременности матери:

1-я беременность —.Девочка 16 лет.Гастрит, хр тонзилит.

2-я беременность— м/а

3-я беременность—м/а

4-я беременность — наша больная.

               Бытовые условия и уход       

Материально-бытовые условия семьи удовлетворительные.

 ANAMNESIS MORBI

В анализах мочи начиная с первого года на фоне респираторных инфекций отмечалась лейкоцитурия (12-15 в поле зрения) по этому поводу не лечилась и не обследовалась. В июне 1994 в возрасте 4,5 лет развились боли в животе болезненое мочеиспускание, повышение Т до 39С, рвота. Лечилась стационарно с диагнозом О.пиелонефрит. Ацетонемическая рвота. В анализе мочи Л 8-10 ,ацетон++++, По Нечипоренко 2000. Лечение- инфузионная и антибактериальная терапия, противогистаминные препараты. Н фоне лечения состояние улутшилось. В анализе мочи Л 1-5 в поле зрения. С декабря 1994 г наблюдалась в клинике с диагнозом Хр. пиелонефрит. Вторичный на фоне ПМР активного слева. Повышение подвижности левой почки. Хр гранулярно катаральный цистит. Цистоскопия 1.95гХронический гранулярно катаральный цистит. Дистопия и гипотония устьев мочеточников.Укорочение подслизистых сегментов. Левосторонний активный ПМР.

В/в урография 5.95гПовышенная подвижность левой почки 2,4%. Расширение и деформация чашечек слева.

Нефросцинтиграфия. Нефроптоз слева. Снижение функции почек не выявленно.

Проведенно 2 курса лечения хронического цистита и ПМР. Со времени последней госпитализации состояние удовлетворительное, дизурических растройств не отмечается.

Лечение фитотерапия+ мин. воды. В анализе мочи Л2-5 в поле зрения. В 8.95 перенесла ангину. Анализ мочи 15-20 л/ц в поле зрения. После чего получала 2 недельный курс фуразолидона.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общий вид.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ

Интелект соответствует возрасту.Речь развита правильно. ЧМН без патологии.Рефлексы живые. Менингиальный синдром осутствует. Дермографизм розовай. Потливость не повышенна.

Внешний осмотр глаз

Глазные щели симметричны, радужная оболочка окрашена однаково справа и слева, зрачки правильной формы, симметричны. Склеры несколько желтушны по периферии. Конъюнктивы розовые. Выделений нет.

Внешний осмотр ушей

Ушные раковины небольших размеров, недеформированы, симметричны, мочка  приращена. Выделений из наружного слухового прохода нет.

Физическте развитие

Соответственно возросту .

Кожные покровы и придатки кожи

Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Пушковые волосы не выражены. Кожа умеренно влажная, эластичная. Ладони прохладные, влажные.

Пальцы обычные. Ногти правильной формы, неломкие, ровные; ногтевое ложе розовое.

Волосы блестящие.

Подкожная клетчатка

Питание нормальное.Толшина складки на животе 1 см Распределение равномерное. Отеков нет.

Лимфатическая система

Микрополиадения.

Мышечная система.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц, при активных и пассивных движениях отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.

Костная система

Череп не деформирован, швы и роднички заращены. Активные и пассивные движения в позвоночнике сохранены полность. При осмотре грудной клетки, таза, конечностей деформаций не выявлено. Болезненности при ощупывании и поколачивании по костям не отмечается.

Суставы

При осмотре патологических изменений не выявлено. Объем пассивных и активных движений сохранен полностью. Отмечается гипермобильность  в локтевых  и лучезапястных суставах

    ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Исследование верхних дыхательных путей

Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов,  кровотечений не наблюдается. Голос громкий, чистый. При осмотре гортань нормальной формы. При ощупывании болезненность в области гортани отсутствует.

Осмотр и пальпация грудной клетки.

Грудная клетка цилиндрической формы, не деформирована, симметрична. Правые и левые половины грудной клетки при дыхании смещаются симметрично. Эпигастральный угол ближе к прямому. Ребра не утолщены. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

Тип дыхания преимущественно грудной. Частота дыхаия 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Межреберные промежутки не расширены.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичность грудной клетки хорошая.  Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Окружность грудной клетки- 59см при максимальном вдохе - 61 см, при максимальном выдохе - 57 см.

Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки - 4 см.

Межреберные промежутки не расширены.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичность грудной клетки хорошая.  Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия легких

При  перкуссии  в  симметричных   участках   грудной   клетки звук ясный легочный.

Высота  стояния  верхушек:  спереди справа и слева -- на  3  см  выше  ключицы;  сзади  слева  и  справа  --  на  уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа и слева - по 3 см

Нижние границы легких.

Линия	Справа	Слева.
Средняя ключичная	6 ребро
Средняя подмышеная.	8ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10ребро
Паравертебральная	на уровне остистого отростка 9 грудного позвонка.	на уровне остистого отростка 9 грудного позвонка.

.

Подвижность нижних  краев легких (в см):

		справа			слева
	вдох	выдох	сумм.	вдох	выдох	сумм.
среднеключ. л.	1	1	2	--	--	--
ср. подмышеч. л.	1.5	1.5	3	1.5	1.5	3
лопаточная л.	1	1	2	1	1	2

При аускультации дыхание везикулярное проводится равномерно хрипов