История болезни. Диагноз при поступлении: Кардиопатия с нарушением ритма, экстросистолия. Анамнез жизни больного

Паспортная часть.

1.  Ф.И.О.: XXX

2.  Возраст: 10 лет (05.11.1991 года)

3.  Пол: женский

4.  Домашний адрес: г. X, ул. X

5.  Детское учреждение, которое посещает ребенок: СШ №X, 4Б класс.

6.  Профессия, должность и место работы родителей: X

7.  Дата поступления: X

8.  Кем направлен: ОКБ.

9.  Диагноз направившего учреждения: Кардиопатия, аритмическая форма.

10. Диагноз при поступлении: Кардиопатия с нарушением ритма, экстросистолия.

11. Клинический диагноз: Вегетососудистая дисфункция: Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу с нарушением ритма (желудочковая экстрасистолия), Нко; дискинезия желчевыводящих путей.

Жалобы больного.

Предъявляет жалобы на боли в области сердца, ноющего характера, в покое и при физической нагрузке; на боли в правом подреберье.

История настоящего заболевания.

С 23.08.02 по 5.09.02. находилась в ОКБ в отделении гематологии по поводу рецидивирующих носовых кровотечений, где при обследовании на ЭКГ были выявлены изменения (экстросистолия).

После анализа данных обследования было выдано направление на госпитализацию в ГОДКБ для дальнейшего обследования и лечения.

Анамнез жизни больного.

Родилась  5 ноября 1991 года в г. X, в семье рабочих.

В данный момент проживает с матерью и бабушкой в 4-х комнатной квартире.

Со слов матери: родилась от первой беременности, единственным ребенком. 

Вес при рождении – 3400 гр. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ, ангину, хр. гастрит, рецидивирующие носовые кровотечения.

БЦЖ в роддоме. Прививки по возрасту.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Схема родословной.

 

Заключение: наследственность не отягощена.

Объективные данные.

Общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное, положение активное. При осмотре ребенок контактен, поведение спокойное, выражение лица  тоже спокойное.

Рост 144см, вес 32 кг, что по центильным таблицам соответствует вышесреднему гармоничному.

Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Тургор мягких тканей в норме. Толщина жировой складки на животе 1-1,5см.   Распределение ПЖК равномерное, отеков нет. Из лимфатических узлов пальпируются только подчелюстные (мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей). Мышечная система развита слабо. Сила и тонус мышц понижены, при пальпации безболезненны. Форма головы,  позвоночника и конечностей – нормальная (пропорциональны, искривлений нет).

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации. Произошла смена молочных зубов на постоянные, кол-во 28.

Движения в суставах - в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами не изменена.

Соответственно возрасту происходит смена молочных зубов на постоянные.

Форма грудной клетки -  нормостеническая, обе половины симметрично участвуют в дыхании.

Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна.

Дыхание носом свободное, голос чистый , ЧД 17/мин. Одышка отсутствует.

При сравнительной перкуссии: перкуторный звук ясный легочный.

При топографической перкуссии легких:

Легкое	Пер.подм линия	Средн.подм линия	Задн.подм. линия	Лопаточная линия
Левое Правое	-  6	7 7	8 8	9 9

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.

Проба Штанге_ Генча: Штанге –37 с, Генча-12 с. Заключение: без патологии.

Сердечно-сосудистая система.

PS – 130 уд/мин

ЧСС – 90 уд/мин

Пульс - ритмичный, удовлетворительного  наполнения и  напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Границы относительной тупости сердца: справа – 0.5 от правого края грудины, слева –на 0.5 кнутри от средне-ключичной линии, сверху - по 3 ребру.

Границы абсолютной тупости сердца:

Левая – между левой сосковой и парастернальной линиями (ближе к парастернальной линии),

Правая – левый край грудины,

Верхняя  -4 ребро.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Аускультация: Тоны сердца аритмичные, звучные, короткий систолический шум на верхушке . Выслушиваются частые экстросистолы.

Артериальное давление:

На правой руке – 100/60

На левой руке – 100/60

Функциональная проба с дозированной физической нагрузкой по Маслову-Шалкову:

ЧСС                      АД

До нагрузки               76                       110/70 

После нагрузки          96                      100/60

1 мин                           92                       95/65 

3 мин                           84                       95/66

5 мин                           80                       110/70   

Заключение: Сократительная способность миокарда удовлетворительная, астенический тип сосудистой реакции, время успокоения конец 5 мин.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Слизистая полости рта  влажная, чистая, без высыпаний. Задняя стенка глотки, миндалины, небные дужки не гиперимированы.

Язык нормального цвета, влажный, без налета.

Десны без патологических изменений.

Живот симметричен, округлой формы, пупок втянут, симметрично участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный.

Размеры печени по Курлову: 8*7*6 см.

Положительный симптом в точке Керра, положительный симптом Ортнера.

Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 6*4 см.

Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна.

Стул без патологии.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются.

Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.

Мочеточниковые точки безболезненные.

Железы внутренней секреции.

Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются.

Половая формула.

Ма0,Р0,Ах0,Ме0

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное. Речь, интеллект, успеваемость в школе в норме.

Зрение, слух, вкус, равновесие, обоняние, осязание в норме.

Результаты лабораторного и  инструментального

исследования и их оценка:

Соскоб на энтеробиоз 10-09-

Яйца остриц не обнаружены.

Анализ кала 10-09-

Яйца глистов не обнаружены.

Анализ мочи 10-09-

Количество	100
Цвет	Желтый
Реакция	Кислая
Уд. Вес	1015
Прозрачность	Прозрачная
Сахар	Нет

Микроскопия осадка

Эпителиальные кл.
плоский	0-2 в п/з
Лейкоциты	3-4 в п/з
Эритроциты	0

Заключение: норма

Клинический анализ крови10-09-:

Эритроциты		4,3*1012
Hb		135 г/л
ЦП		0,9
Тромбоциты		297*109
Лейкоциты		10,3*109
Базофилы		1%
Эозинофилы		1%
Палочки		2%
Сегм.		66%
Лимфоциты		26%
Моноциты	4%
СОЭ	9мм/ч

Заключение: лейкоцитоз.

16-09-

Заключение окулиста: глазное дно розовое, диски зрительных нервов с четкими границами, сосуды слегка сужены, сетчатка чистая.

10-09--08-09 Заключение ЭКГ: ритм синусовый, вертикальное положение электрической оси сердца, неполная блокада правой ножки пучка Гисса.

Обоснование клинического диагноза.

На основании жалоб (боли в области сердца, ноющего характера, в покое и при физической нагрузке; боли в правом подреберье), данных объективного обследования (при аускультации тоны сердца аритмичные, звучные, короткий систолический шум на верхушке, выслушиваются частые экстрасистолы; положительный симптом Ортнера), результатов инструментальных исследований (ЭКГ: тоны сердца аритмичные, звучные, короткий систолический шум на верхушке, выслушиваются частые экстрасистолы), был выставлен диагноз: Вегетососудистая дистония: Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу с нарушением ритма (желудочковая экстрасистолия), Нко, дискинезия желчевыводящих путей.

Дневники.

20-09-

PS-90

ЧСС-90

ЧД-22

t утро 36,5

вечер 36,7

Предъявляет жалобы на слабость, боли в области сердца и правом