Лечение и профилактика.При молниеносной форме лечебные мероприятия начинались сразу с сердечно-легочной реанимации: закрытый массаж сердца, искусственная вентиляция легких, катетеризация подключичной вены по Сельдингеру, капельное введение симпатомиметиков (допамин 10 мкг/кг/мин, добутамин 10-15 мг/кг/мин). В случае успешных реанимационных мероприятий у данной категории больных, а также больных с острой формой проводили системный тромболизис стрептокиназой: 250 000 ЕД за 30 мин в/в капельно, затем в течение часа 125 000 ЕД. Гепарин вводился в/в струйно 10 000 ЕД, затем в суточной дозе 30 000 ЕД п/к в четыре приема. Контроль над свертывающей системой крови осуществлялся не реже 1 раза в сутки, АЧТВ снижалось в 1,5-2 раза. За 5 суток до отмены гепарина назначались непрямые антикоагулянты: фенилин в суточной дозе 120-180 мг, поддерживающая доза 30-90 мг в течение трех месяцев; варфарин (кумарин) 10 мг/сут в течение 2-3 суток, затем 2-10 мг/сут. Прием непрямых антикоагулянтов служил профилактикой рецидива ТЭЛА. Для первичной профилактики у пациентов с высоким риском ( тромбофлебит глубоких вен, избыточный вес, хроническая сердечная недостаточность) использовали низкомолекулярные гепарины: фраксипарин (надропарин) 0,3 мл 7500 ЕД за 2-12 часов до предстоящей операции, затем после операции 7-10 дней в той же дозе; энокспарин (клексан) 40 мг п/к за 12 часов до операции.
Обсуждение. Актуальность проблемыТЭЛА обусловлена не только тяжестью состояния, но и трудностями своевременной диагностики этого осложнения. В частности, в 50-80% случаев ТЭЛА не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится лишь предположительный диагноз [2]. Ряд авторов отмечают снижение частоты встречаемости ТЭЛА за последние 20-25 лет. Так, в США за 1979-1998 годы по данным патологоанатомических исследований число случаев ТЭЛА снизилось с 191 случая на миллион до 94 случаев, на 56% у мужчин и на 46% у женщин [7].
В нашем исследовании максимальная абсолютная частота ТЭЛА отмечалась в НСО – 21. Однако, относительно числа летальных исходов, процент ниже, чем в эндокринологическом, нефрологическом, кардиологическом отделениях и ниже, чем в среднем по стационару (6,65%). Высок процент выявленной на аутопсии ТЭЛА в кардиологическом отделении (11,11%), что корелирует с тяжестью пациентов с острым инфарктом миокарда.
В диагностическом плане, такие как ЭКГ и рентгенография все же недостаточно информативны, так как не обладают высокой специфичностью. Перегрузка правых отделов (SIQIII, зубец P-pulmonale в отведениях III, aVF) может быть обусловлена хроническими неспецифическими заболеваниями легких, субкомпенсированным и декомпенсированным легочным сердцем. Гораздо информативнее динамическое ЭКГ-наблюдение: исчезновение признаков перегрузки правых отделов сердца, как правило, свидетельствует в пользу диагноза ТЭЛА, и напротив, отсутствие динамики говорит о возможном хроническом заболевании легких.
Более информативна запись правых грудных отведений в течение первых 24 часов при подозрении на ТЭЛА. Ряд авторов (Acula R. et al., 2003) отмечают, что признаки перегрузки правых отделов сердца наблюдаются у 80% пациентов с подозрением на ТЭЛА, у 87,5% из них ЭКГ нормализуется в течение первых суток. У 20% с диагностированной ТЭЛА левые грудные отведения были не изменены, а в правых грудных отмечалась элевация сегмента ST, зубцы qr или qs в отведениях V4R, V5R и V6R. Отведение V3R у 90% исследуемых пациентов имело конфигурацию rS [8]. Рентгенологическая картина, присущая ТЭЛА, также неспецифична и требует дифференциальной диагностики с пневмонией, онкологическими заболеваниями легких. Классическая клиновидная тень на рентгенограммах наблюдается редко, гораздо чаще наблюдаются неспецифические изменения, требующие динамического наблюдения.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.