Тромбоэмболия легочной артерии в практике многопрофильного стационара. Число аутопсий и выявленных ТЭЛА, страница 2

Рутинные ЭКГ-исследования до сих пор сохраняют диагностическую значимость. Кроме того, помимо 12 стандартных отведений записывались правые грудные, а также на 2 ребра выше и ниже. Перегрузка правых отделов сердца сопровождалась следующими изменениями на ЭКГ: S_IQ_III – поворот сердца вокруг поперечной оси; переходная зона V₅-V₆ – поворот сердца вокруг продольной оси; элевация сегмента ST в отведениях III, aVF, V₁–V₃  с отрицательным зубцом T; впервые возникшая острая блокада правой ножки пучка Гиса или ее усиление (рис. 1), перегрузка  правого предсердия – зубец P-pulmonale в отведениях III,  aVF. В дифференциально-диагностическом плане трактовка ЭКГ-изменений требовала в каждом случае исключения острого инфаркта миокарда, прежде всего нижней локализации. В связи с этим, важным представляется динамическое ЭКГ-наблюдение.

Рис.1. Островозникшая блокада правой ножки пучка Гиса на фоне постоянной формы мерцательной аритмии у пациента с ТЭЛА

Рентгенологическое исследование также занимает важное место в диагностике ТЭЛА. Всем больным при подозрении на тромбоэмболию проводилась рентгенография легких, и при необходимости – дополнительно в боковой проекции. Рентгенологические признаки отличаются многообразием и, зачастую, неспецифичностью. Отмечались следующие изменения на рентгенограммах: расширение тени сердца вправо; резкое расширение корня легкого, его обрубленность, деформация, фрагментация; ампутация на уровне устья долевой артерии с регионарным  исчезновением или ослаблением сосудистого рисунка; локальное просветление легочного поля (симптом Вестермарка) за счет олигемии, сегментарное затемнение, дисковидные ателектазы, высокое стояние купола диафрагмы, хаотичный легочный рисунок. Неспецифичность многих симптомов требовала динамического наблюдения, контрольной рентгенографии через 5-7 дней. Именно в этот временной промежуток шло формирование инфаркт пневмонии (рис.2) .

Рис. 2. Инфаркт пневмония средней доли правого легкого пациента с ТЭЛА

Повышенная рефлекторная чувствительность органов и систем при ТЭЛА приводит к вовлечению их в патологический процесс. Прежде всего, следует отметить легочно-сердечный и легочно-сосудистый рефлексы, которые ведут к снижению УО, СИ, систолического артериального давления (САД). В то же время, легочная гипертензия ведет к значительному повышению ЦВД (в среднем 28 см водн. ст.). В случае успешных лечебных мероприятий ЦВД снижалось до 10 см водн. ст. (р<0,05). Центральная гемодинамика исследовалась неинвазивно при подозрении на ТЭЛА, затем в ходе проведения лечения (рис. 3).

Рис. 3. Динамика КДО, КСО и УО в ходе проведения противошоковых мероприятий

КДО у пациентов с подозрением на ТЭЛА был повышен незначительно изначально и достоверно не отличался после проведения лечебных мероприятий (р=0,12); КСО снизился с 122,6 до 98,8 см³ (р<0,001); УО после проведения лечебных мероприятий повысился до 77,1 см³ (р<0,05); СИ также повысился с 2,5 до 3,1 л/м² (р<0,05).