Учебная история болезни. Клинический диагноз: Хроническая двусторонняя СНТУ II степени по ВОЗ с явлениями тубоотита, обострение

Министерство здравоохранения РБ

Учреждение образования

Гомельский государственный медицинский университет

Курс оториноларингологии

Завкурсом: доцент

Учебная история болезни

Больная: а а

Клинический диагноз: Хроническая двусторонняя СНТУ II степени по ВОЗ с явлениями тубоотита, обострение.

Куратор: Студент группы

Время курации: 16.03.-20.03.

Преподаватель: И. Д.

Гомель 20

1. Паспортная часть.

2. Жалобы больного.

Больная жалуется на шум в ушах и прогрессирующее снижение слуха.

3. История развития заболевания

Считает себя больной 1991, когда и появились выше изложенные жалобы: шум в ушах и прогрессирующее снижение слуха. Заболевание связывает с ЧМТ, полученной в результате автомобильной аварии 15 лет назад. Многократно лечилась в ГОКБ. Последняя госпитализация в июне 2005 года. После лечения отмечает исчезновение шума и улучшение слуха. В феврале 20 года снова появился шум в ушах и снизился слух. С этими жалобами обратилась в поликлинику, откуда и была направлена на госпитализацию в ЛОР отделение УГОКБ.

4. История жизни больного.

Родилась 3 сентября года в г.Гомель. Росла и развивалась соответственно возрасту. Материально-бытовые условия в детстве удовлетворительные. В психическом и физическом развитии от своих сверстников не отставала. В настоящее время проживает г., жилищные условия удовлетворительные.  Замужем, имеет 2 детей. Работает в школе преподавателем.

Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний больная отмечает у себя простудные заболевания.

Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает.

Вредных привычек не имеет.

Аллергологический анамнез не отягощен.

5. Настоящее состояние.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Пульс 76 уд/мин, ритмичный. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, мочеиспускание не нарушено.

6. ЛОР – статус.

6.1 Нос и придаточные пазухи носа.

Форма наружного носа не изменена. Точки выхода ветвей тройничного нерва на лицо безболезненны. Носовое дыхание не затрудненно. Предверие не изменено. Обоняние сохранено. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная. Носовые раковины не увеличены. Носовая перегородка по средней линии. Хоаны свободные.

6.2Полость рта.

Открывание рта свободное, слизистая оболочка полости рта бледно-розовая. Язык чистый, влажный. Зубы санированы.

6.3 Ротоглотка:

Небные дужки хорошо контурируются, бледно-розового цвета. Небные миндалины не выступают из-за небных дужек. Слизистая оболочка задней стенки розовая, гладкая. Глоточный рефлекс сохранён.

6.4 Носоглотка:

Свод свободен, слизистая оболочка влажная, розовая. Сфеноэтмоидальный карман свободен. Устья слуховых труб хорошо контурируются, свободны.

6.5 Гортаноглотка:

Язычная миндалина не увеличена, налётов нет. Валекулы свободны, слизистая оболочка бледно-розового цвета. Слизистая оболочка задней и боковых стенок бледно-розовая, влажная. Грушевидные синусы раскрываются хорошо при фонации. Надгортанник свободен, слегка прикрывает вход в гортань.

6.6 Гортань.