Учебная история болезни. Клинический диагноз: Хроническая двусторонняя СНТУ II степени по ВОЗ с явлениями тубоотита, обострение, страница 2

При наружном осмотре гортань контурируется хорошо, пассивно подвижна. Правильной формы. Имеется симптом хруста хрящей. Слизистая оболочка надгортанника, черпалонадгортанных складок, черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства, вестибулярных складок бледно-розовая, влажная, гладкая. Голосовые складки белесоватые, чистые, подвижны, при фонации смыкаются полностью. Подскладочное пространство свободное, слизистая оболочка розовая. При дыхании голосовая щель широкая, налетов нет. Голос звучный, дыхание свободное.

6.7 Уши:

Ушная раковина правильной формы. Наружный слуховой проход широкий. Барабанная перепонка с обеих сторон мутная, втянута. Опознавательные пункты выражены хорошо.

Слуховой паспорт

AD	Тесты	AS
+	СШ	+
0м	Шр	0м
3м	Рр	1,5м
23”	С128	24”
17”		18”
10”	C2048	10”
+	R	+
←	W
укорочен	Sch	укорочен

Заключение: по данным исследования у пациентки имеется нарушение слуха по сенсоневральному типу.

Вестибулярый паспорт

АД	Тесты	AS
-	СО	-
-	NySp	-
Устойчив	Поза Ромберга	Устойчив
Промаха нет	Указ. Проба	Промаха нет
нет	Адиадохокинез	нет
-	Ny фист.	-
-	Ny кал.	-

Вывод: вестибулярных нарушений нет.

7. Обоснование диагноза.

На основании жалоб больной: шум в ушах и прогрессирующее снижение слуха. Анамнеза: прогрессирующее снижение слуха. Объективно: AD/AS – барабанная перепонка мутная, втянута, Шр 0/0м, Рр 3/1,5м. Выставлен диагноз: Хроническая двусторонняя СНТУ II степени по ВОЗ с явлениями тубоотита, обострение.

8. План обследования.

ОАК, ОАМ, кал на я/г, Гл крови, RW, группа крови, Rh фактор, R – графия, БАК, ЭКГ, РЭГ, флюорография органов грудной клетки, аудиометрия.

9. Лабораторные исследования.

1        ОАК

Заключение: без патологии.

2        Анализ мочи:

Цвет                      светло-желтый

Реакция                 щел

Удельный вес       1013

Белок                     нет

Сахар                     нет

Эпителий              2-3 в.п.з.

Лейкоциты           1-2 в.п.з.

Эритроциты         нет

Заключение: без патологии.

3        Анализ на я/глист: я/глист в кале не обнаружены

4        ЭКГ: ритм синусовый регулярный, ЧСС 72 уд/мин

5        RW отриц.

6        БАК от 15.03.20:

Заключение: без патологии.

7        Кровь на глюкозу от 4.03.20: 5,0 ммоль/л

10. План лечения.

1)  режим стационарный

2)  диета №15

3)  Таb. Trentali 0, 1 по 1 таблетке 3 раза в день.

4)  Tab. Aminaloni 0,25 по 1 таблетке 3 раза в день.

5)  Sol. Vinpocetini 2,0