Медицина \ Оториноларингология

Учебная история болезни. Клинический диагноз: Хроническая двусторонняя СНТУ II степени по ВОЗ с явлениями тубоотита, обострение, страница 3

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0

S. Внутривенно капельно 1 раз в день в течение 10 дней.

6)  Sol. Pyracetami 5,0

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0

S. Внутривенно струйно 1 раз в день в течение 10 дней

7)  Sol. Xanthinoli nicotinati 15% - 2,0 внутримышечно после еды 1 раз в день в течение 10 дней

8)  Sol. Cerebrolisati 1,0 внутримышечно ежедневно 1 раз в день в течение 10 дней

10. Дневник

16.03.г

Жалобы на шум в ушах и снижение слуха. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, PS 72 уд/мин, ритмичный, АД 120/80 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Наружный слуховой проход свободный широкий, безболезненный. Барабанная перепонка мутная, втянута. Сосцевидный отросток безболезненный.

20.03.г.

Общее состояние стабильное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, PS 72 уд/мин, ритмичный, АД 120/80 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Отмечается уменьшение шума в правом ухе, в левом ухе шум сохраняется. Отмечает улучшение слуха на оба уха. Наружный слуховой проход свободный широкий. Сосцевидный отросток безболезненный. Барабанная перепонка перламутрово-серая.

11. Эпикриз.

Больная а а родилась 3 сентября года, проживающая в г., м-м «» 8-8, находилась на стационарном лечении в ЛОР отделении ГОКБ с 3.03.г по 21.03.г. Поступила в ЛОР отделение ГОКБ с жалобами на шум в ушах и прогрессирующее снижение слуха. При обследовании установлен диагноз: Хроническая двусторонняя СНТУ II степени по ВОЗ с явлениями тубоотита, обострение. Обследование:

1        ОАК

7.03.20

16.03.20

гемоглобин

145 г/л

гемоглобин

145 г/л

Эритроциты

4,8*1012/л

Эритроциты

5,01*1012/л

ЦП

0,9

ЦП

0,95

Лейкоциты

8,5,0*109/л

Лейкоциты

7,0*109/л

Пал

3%

Пал

2%

Сег

82%

Сег

65%

Лимф

9%

Лимф

17%

Моноц

5%

Моноц

15%

Эоз

1%

Эоз

1%

Тромбоциты

280*109/л

Тромбоциты

285*109/л

СОЭ

11 мм/ч

СОЭ

10 мм/ч

Заключение: без патологии.

2        Анализ мочи:

Цвет                      светло-желтый

Реакция                 щел

Удельный вес       1013

Белок                     нет

Сахар                     нет

Эпителий              2-3 в.п.з.

Лейкоциты           1-2 в.п.з.

Эритроциты         нет

Заключение: без патологии.

3        Анализ на я/глист: я/глист в кале не обнаружены

4        ЭКГ: ритм синусовый регулярный, ЧСС 72 уд/мин

5        RW отриц.

6        БАК от 15.03.20:

Билирубин общий

8,9 мкмоль/л

Мочевина

3,2 ммоль/л

АСТ

25,5 Е/л

Креатинин

81,5 мкмоль/л

АЛТ

28,4 Е/л

Белок общий

67,6 г/л

Заключение: без патологии.

7        Кровь на глюкозу от 4.03.20: 5,0 ммоль/л

Лечение:

1)  режим стационарный

2)  диета №15

3)  Таb. Trentali 0, 1 по 1 таблетке 3 раза в день.

4)  Tab. Aminaloni 0,25 по 1 таблетке 3 раза в день.

5)  Sol. Vinpocetini 2,0

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0

S. Внутривенно капельно 1 раз в день в течение 10 дней.

6)  Sol. Pyracetami 5,0

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0

S. Внутривенно струйно 1 раз в день в течение 10 дней

7)  Sol. Xanthinoli nicotinati 15% - 2,0 внутримышечно после еды 1 раз в день в течение 10 дней

8)  Sol. Cerebrolisati 1,0 внутримышечно ежедневно 1 раз в день в течение 10 дней

В результате проведенного лечения больная отмечает улучшение: шум в ушах прекратился, слух значительно улучшился. Выписывается в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано:

1 Наблюдение у оториноларинголога

2 Избегать переохлаждений

3 Продолжать назначенное лечение

Скачать файл