Тубер-кулез , болезнь Боткина , венерические заболевания отрицает . перенесён-ные заболевания: ОРВИ. Аллергических реакций на лекарственные сред-ства , пищевые продукты не отмечает. Перенесённые операции отрицает.
5. Общее состояние
Состояние пациентки средней тяжести. Температура 36,6 . Сознание ясное. Положение - активное. Нормостенический конституционный тип. Кож-ные покровы и видимые слизистые бледно розового цвета, чистые, тургор кожи не изменен, влажность кожи нормальная. Подкожная клетчатка раз-вита умеренно, равномерно. Лимфатические узлы не пальпируються. Фор-ма головы симметричная, соответствует возрастным нормам. Отмечается некоторое снижение тонуса мышц нижних конечностей и объём активных движений. Костная система развита пропорционально , суставы – пассив-ные и активные движения в полном объеме.
Система органов дыхания:
Осмотр: Дыхание свободное, безболезненное, ритмичное, умеренной глу-бины. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений- 18 минуту. Носовая перегородка без искривлений, носовые хода свободно проходимы. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без деформаций. В акте дыхания обе половины гр. клетки участвуют равномерно. Вспомога-тельная мускулатура в акте дыхания не участвует. Западение над- и подключичных ямок не отмечается.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр: Видимых пульсаций и выпячивания (сердечный горб) в области сердца и крупных сосудов шеи нет. Верхушечный толчок в типичном месте умеренной амплитуды. Надчревная пульсация отсутствует. PS 80 ударов в минуту, синхронный, ритмичный умеренного наполнения и на-пряжения. При пальпации, надчревная пульсация отсутствует, симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный, шум трения плевры не опре-деляется. Верхушечный толчок находится в 5 межреберье на 1 см кнутри от linea medioclavicularis. AD 130/80.
Органы пищеварения:
Осмотр: Слизистая рта розовая, язык влажный обложен белым налетом. Неприятного запаха изо рта нет. Живот вровень с плоскостью гр. клетки, симметричен, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Венозная около-пупочная сеть не выражена. Видимых грыжевых выпячиваний нет.
Пальпация:
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет, значительного увеличения внутренних органов и гры-жевых выпячиваний нет.
Глубокая: Кишечник эластичный, безболезненный, урчит, подвижен. Край печени определяется на 1 см. ниже реберной дуги: мягкий, ровный, без-болезненный.
Мочевыдилительная система:
Пастозность не наблюдается. Почки не пальпируются. Симптом Пастер-нацкого отрицательный. Нарушение функции тазовых органов по центральноу типу.
Эндокринная система:
Щитовидная железа визуально не увеличена, не пальпируется. Симптомы Небиуса, Штельвага, Кохера, Греффе отрицательны. Поджелудочная же-леза не пальпируется. Характерных признаков изменения со стороны дру-гих желез внутренней секреции не выявлены.
6. Данные неврологического обследования
· Состояние сознания сохранено.
· Умственное развитие соответствует возрасту и сознанию.
· Память на отдаленные события снижена.
· Мышление последовательное.
· Ориентация в месте, времени, пространстве, собственной личности сохранена.
· Речь пациентки сохранена.
· Целенаправленность действий сохранена.
· Понимание значения зрительных , слуховых , и других раздражителей не изменено.
· Ориентируется в пространстве и в топографии частей своего тела.
· Чтение и счёт сохранены. Письмо нарушено (макрография)
· Нарушения сна нет.
Двигательная сфера
При осмотре мускулатуры конечностей мышечных атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. В нижних конечностях активные движения ограничены ( легкий парапарез), объём пассивных движений сохранен. Мышечный тонус повышен по спасти-ческому типу ( «складной нож») . Гиперкинезы ( хорея , атетоз , торсион-ная дистония , гемиболизм, миоклонии , тики ) у данной пациентки не вы-явлены. Судорожные припадки ( общие и локальные ) отрицает.
Исследование рефлексов
Рефлексы с рук: триципитальный, биципитальный, карпо-радиальный на правой руке повышен. Рефлексы с ног: коленный и ахиллов рефлексы повышены D=S. Наблюдается клонус стопы слева. Поверхностные реф-лексы не вызываются. Определяются положительные патологические реф-лексы Бабинского и Россолимо верхний и нижний с обеих сторон.
Исследование функций мозжечка
При пальценосовой пробе пациентка выполняет с мимопопаданием
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
