Медицинская карта стационарного больного. Клинический диагноз: Дискогенная(грыжа диска L4-L5) радикулоишемия L5 справа с умеренным парезом разгибателей стопы, умеренным болевым синдромом, затяжное течение

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсами медицинской реабилитации и психиатрии

Куратор: 

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

а а а

Клинический диагноз:

Дискогенная(грыжа диска L4-L5) радикулоишемия L5 справа с умеренным парезом разгибателей стопы, умеренным болевым синдромом, затяжное течение.

Группа №6, 4 курс

Зав.кафедрой: д.м.н.,профессор

Преподаватель: ассистент

Дата представления истории болезни: 06.02.12г.

Гомель

                   1.  ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1)  Ф.И.О :

2)  Возраст: 55 лет

3)  Пол: мужской

4)  Образование: среднее специальное

5)  Профессия: водитель

6)  Место работы: ОАО « »

7)  Домашний адрес : гом. район д.Новая ул. д.

8)  Дата поступления: 18.01.

9)  Кем направлен: Филиал № 1

10)Предварительный диагноз: Дискогенная радикулоишемия

11)Клинический диагноз: Дискогенная радикулоишемия L5 справа с                                         умеренным парезом разгибателей стопы ,умеренным болевым синдромом,затяжное течение.

12) Заключительный диагноз: Дискогенная радикулоишемия L5 справа с                                         умеренным парезом разгибателей стопы ,умеренным болевым синдромом, затяжное течение.

Основной:

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

              2.   ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

На момент поступления больной предъявлял жалобы на боль умеренной интенсивности в поясничной области, иррадиирующую в ягодицу, наружный край бедра справа,  которая  усиливается  при физической нагрузке, в положении сидя, при ходьбе и облегчалась в положении лежа. Так же больной отмечает болезненность в правой икроножной мышце и тыле стопы, в области I пальца. Жалуется на слабость в правой стопе и чувство ползания мурашек в области тыла стопы справа.

3.  ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 03.01. года, когда появилась резкая боль в поясничной области, иррадиирующая в ягодицу ,наружный край бедра справа, болезненность в правой икроножной мышце и тыле стопы стопы, в области I пальца. Боль усиливалась после ночного сна, в положении сидя, после физической нагрузки и приходьбе и длилась около 10 минут.  Через несколько дней боли и начала резко нарастать слабость правой стопы, появилось чувство ползания мурашек в области тыла стопы. . Пациент обратился в поликлинику, где ему было назначено лечение. Название препаратов, которыми лечился, пациент затрудняется вспомнить. Лечение длилось около 2-х недель, но облегчения не принесло. Для дальнейшего обследования  был направлен  в ГГКБ№2 неврологическое отделение с диагнозом дискогенная радикулоишемия.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родился в городе Гомеле, в семье рабочих. Родился в срок. Единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально. Бытовые условия удовлетворительные . Характер питания, общее состояние здоровья и физическое развитие хорошее. В развитии не отставал от сверстников. В школу пошел в 7 лет, учился хорошо, после окончания 11 классов поступил в Гомельский политехнический колледж. В настоящее время работает в ОАО «» по профессии водитель. Жилищные условия хорошие. Питание разнообразное, регулярное. Личная гигиена тела хорошая. Женат, живет в двухкомнатной квартире вместе с женой. Имеет 3-их детей.

Родители и ближайшие родственники наследственными заболеваниями и заболеваниями подобными как у больного, не страдают.

В детском возрасте перенес корь и болезнь Боткина. Часто болеет простудными заболеваниями. Туберкулезом, гепатитом, онкологическими и венерическими заболеваниями не болел.

Курит ( в день выкуривает пачку сигарет).Алкоголем не злоупотребляет. Наркотики и снотворные средства не употребляет. Аллергологический анамнез не отягощен.

                             ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, телосложение нормостеническое, осанка правильная. Рост 172см., вес 57 кг.

Кожные покровы и видимы слизистые.

Кожа бледно-розовая, умеренной влажности. Патологических изменений, сыпи, шелушений, ксантом, ксантелазм, сосудистых звездочек не выявлено. Кожа эластичная, пальпаторно безболезненна. Конъюнктивы и слизистые оболочки полости рта розовые и чистые.

Волосы: тип оволосения мужской; рост волос не нарушен; присутствует умеренный блеск; выпадений не наблюдается, поседения так же не выявлено; волосы не секутся, аллопеций не выявлено.

Ногти: форма ногтей овальная, имеется продольная исчерченность ногтей; ногти не слоятся; ломкости не наблюдается; цвет ногтевого ложе бледно-розовый; ногтевая пластинка прозрачная; изменение ногтей по типу часовых стекол не выявлено.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно; отеков в области грудины, крестца и на ногах не выявлено; пастозности нет.

Лимфатические узлы: при осмотре не наблюдаются; при пальпации затылочные, заушные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; прилегающие к ним кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены; свищей нет.

Костно-мышечная система: мышцы развиты симметрично, тонус достаточный; уплотнений не обнаружено; гипертрофии и атрофии отдельных групп мышц не выявлено.

Кости развиты пропорционально, соотношение соответствующих частей скелета не нарушено; болезненности при пальпации, поколачивании плоских костей отсутствует; искривлений позвоночника нет.

Суставы: конфигурация не изменена, увеличения размеров нет; гиперемия