Наследственных заболеваний у себя и близких родственников не отмечает.
V.Status praesens objectivus
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Больной выглядит соответственно возрасту. Температура тела 36,6ОС. Рост 1,67 м., вес 58 кг., нормостеник. Кожные нормального цвета, влажности и эластичности, тургор в норме. Цвет видимых слизистых оболочек бледно-розовый. Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно. Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, не спаянные с окружающей клетчаткой, при пальпации безболезненны. Ногти и волосы без патологии. Со стороны костно-мышечной системы патологии не выявлено.
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка симметрична, правильной формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, ЧДД=16 в 1 мин.
При пальпации грудная клетка безболезненна, нормальной резистентности.
Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук. При перкуссии – границы легких в пределах нормы, подвижность легочного края сохранена.
Аускультативно над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Пульсация периферических артерий сохранена, Ps=ЧСС=70 уд/мин., удовлетворительного наполнения и напряжения.
Область сердца визуально не изменена, сердечного горба нет. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии, нормальной площади, силы и резистентности. Перкуторно границы сердца не изменены. АД 120/80, D=S.
Слизистая полости рта розового цвета, десны без пат. изменений. Язык влажный, чистый, не обложен, розового цвета. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень и селезенка перкуторно не увеличены. Размеры печени по Курлову : 9-8-7 см. Стул регулярный.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.
Щитовидная железа при осмотре и пальпации не изменена. Признаков дисфункции нет.
VI.Status localis
Следов травм визуально и пальпаторно не выявлено.
VII.Неврологический статус
Ориентирован верно. Критичен. Интеллект соответственно образованию. Возбудимость нормальная. Амнезия на момент травмы, также небольшое снижение кратковременной памяти. Внимание не нарушено. Поведение адекватное. Сон в норме.
Речь не изменена. Праксис и гнозис не нарушены.
Головных болей, рвоты, гиперестезии нет. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательны. Ригидности затылочных мышц нет.
Черепные нервы:
1 я пара — обонятельные нервы.
Обоняние не нарушено, дифференцирует запахи верно. Обонятельных галлюцинаций нет.
2-я пара — зрительные нервы.
Острота зрения 100%, D=S, цветоощущения в норме, поля зрения не изменены.
3, 4, 6-я пары — глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы.
Ширина глазных щелей нормальная, экзофтальма нет. Зрачки обычонй величины, формы, равномерны, реакция их на свет (прямая и содружественная) сохранена, аккомодация совместно с конвергенцией в пределах нормы. Косоглазие (страбизм), двоение (диплопия) при осмотре не выявлены. Подвижность глазных яблок вверх, вниз, кнаружи, внутри в полном объеме. Слабость конвергенции слева. Нистагм не обнаружен. Симптом Аргайль-Робертсона (прямой и обратный) отрицательный.
5-я пара — тройничный нерв.
Парестезии, боли невыявлены. Чувствительность кожи лица сохранена полностью. Чувствительность к давлению точек выхода ветвей нерва (точки Валле) в пределах нормы. Корнеальный и надбровный рефлексы в норме.
Состояние жевательной мускулатуры: движения нижней челюсти в полном объеме, тонус нормальный, трофика и сила жевательных мышц в норме; тризм не выявлен. Мандибулярный рефлекс в пределах нормы.
7-я пара — лицевой нерв.
Слегка отстает правый угол рта. Лагофтальм, гиперакузия не выявлены. Слезоотделительная функция в норме.
8-я пара — преддверно-улитковый нерв.
Шум в ушах отсутствует. Острота слуха: шепотная речь – 6м, D=S. Слуховые галлюцинации отсутствуют.
Проба Ринне “+”, проба Вебера: латерализации нет. Головокружение, нистагм, вестибулярная атаксия отсутствуют.
9—10 я пары — языкоглоточный и блуждающий нервы.
Боли в глотке, миндалинах, ухе не выявлены, фонация, глотание не нарушены. Мягкое небо в покое симметрично, его подвижность при произношении звука “а” D=S. Глоточный и небный рефлекс в пределах нормы. Слюноотделительная функция не нарушена.
11-я пара — добавочный нерв.
Поднимание надплечий, повороты головы, сближение лопаток, подъем руки выше горизонтали выполняются в полном объеме. Атрофии и фибриллярные подергивания в трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышце не обнаружены.
12-я пара—подъязычный нерв.
Истонченности, складчатостьи слизистой оболочки, фибриллярных подергиваний языка нет, при высовывании подвижность языка нормальная, отклонения в сторону нет. Артикуляция речи не нарушена.
Вкус в норме.
Двигательная сфера
Походка не изменена.
Атрофии, фасцикуляции, фибриллярные подергивания не обнаружены.
Тонусмышц в пределах нормы.
Двигательная активность. Активные движения в полном объеме, темп нормальный, сила мышц
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
