Проблемы неотложной кардиологии. Принципы стратификации риска развития тромбоэмболических осложнений у больных МА без поражения клапанного аппарата

Проблемы неотложной кардиологии

27-28 октября 2004 года в конференц-зале Городской клинической больницы N 5 состоялась научно-практическая конференция по актуальным вопросам неотложной кардиологии. Ее организаторами стали Департамент здравоохранения администрации Н. Новгорода и Нижегородская мед.академия.

Обращаясь с приветственным словом к собравшимся, директор Департамента здравоохранения Н. Новгорода В. Н. ЛАЗАРЕВ отметил, что местом проведения научно-практической конференции по проблемам неотложной кардиологии не случайно стала именно Городская клиническая больница N 5. С этой клиникой неразрывно связана история нижегородской кардиологии, ее научных школ, многих славных имен и традиций. И сегодня это направление является здесь одним из ведущих, наращивается его материально-техническая база, вводится в строй передовое лечебно-диагностическое оборудование, внедряются новые терапевтические и хирургические методики, растет квалификация специалистов. Такие конференции, безусловно, призваны служить прогрессу в практической кардиологии. Владимир Николаевич пожелал ее участникам творческой работы, продуктивного обмена мнениями и выразил уверенность, что она не станет "холостым выстрелом". А подробный рассказ об истории кардиологической службы Н. Новгорода, ее состоянии и перспективах развития участники конференции услышали из уст начальника отдела организации помощи взрослому населению, главного терапевта Департамента Е. Е. ЛАПКИНОЙ. Она подчеркнула, что ежегодное проведение конференции по самым актуальным вопросам неотложной кардиологии стало хорошей традицией в нашем городе, и это не случайно. Дело в том, что возникающие здесь проблемы лежат на стыке многих дисциплин в клинике внутренних болезней, а кардиологическая служба является одной из самых крупных и напряженно работающих в городе. История нижегородской кардиологии очень тесно связана с именем нашего замечательного земляка, Заслуженного деятеля науки, профессора А. И. Гефтера, а также его талантливых учеников и последователей - выдающихся кардиологов и интернистов. Начиная с 50-60-х годов ушедшего столетия, нижегородские кардиологи активно занимались не только решением научно-практических специальных проблем, но и вопросами создания эффективно работающих специализированных структур по оказанию кардиологической помощи. Елена Евгеньевна напомнила об основных вехах на пути развития городской кардиологической службы, начиная с 1961 года, когда на станции скорой помощи были выделены специальные бригады по борьбе с тромбоэмболическими осложнениями, ориентированные на лечение в первые часы острого периода инфаркта миокарда. Это позволило снизить смертность от ОИМ на 3%. В том же году из терапевтической клиники 1-й Градской клинической больницы были выделены кардиологическое коронарное и ревматологическое отделения. В 1967 году было образовано отделение дистанционных методов диагностики в кардиологии в 38-й больнице, а в следующем - там же кардиологическое отделение с ПИТ. С тех пор более чем за 40 лет в городе были открыты 13 кардиологических отделений в 9 больницах города с общим числом коек 690. В 1971 году на базе 1-й Градской больницы была открыта ПИТ для кардиологических больных, которая затем преобразовалась в ОРИТ. В марте 1986 года там же было создано кардиохирургическое отделение, городское кардиологическое диспансерное отделение, размещенное на базе 17 поликлиник Н. Новгорода, и городское кардиологическое диагностическое отделение. Последней яркой вехой стало открытие в мае текущего года нового отделения рентгенохирургических методов лечения и диагностики. Основным направлением в кардиологии, которым все эти годы активно занимались нижегородские медики, была патология сердечно-сосудистой системы и, в первую очередь, вопросы патогенеза, клиники и лечения ИБС, ревматизма, пороков сердца. Высокопрофессиональные коллективы клиник города занимались разработкой эффективных методов диагностики и лечения, внедрением методик, появлявшихся в то время. Так, в практику были внедрены фибринолизин-гепариновая терапия при ИМ, раннее в/в введение нитратов, в/в введение бета-блокаторов, дистанционные электрокардиографические методы, режимы и тренирующая терапия при ИМ и др. Славные строки вписали в историю нижегородской медицины наши земляки: Заслуженный деятель науки РФ, академик РАН Б. А. Королев (он был среди участников конференции), профессора А. П. Матусова, Е. П. Камышева, В. Г. Вогралик, К. В. Зверева, С. С. Белоусов, И. К. Охотин, С. С. Добротин, Б. Е. Шахов, В. В. Каров и многие другие. Их традиции сегодня продолжают коллективы кафедр НГМА и ВМИ ФСБ и прекрасные коллективы врачей. Елена Евгеньевна подчеркнула, что муниципальное здравоохранение всегда очень тесно сотрудничает с другими ЛПУ области - с СККХБ, с ОКБ им. Семашко, с ПОМЦ МЗ РФ, с ДорКБ, с санаторием "Зеленый город", где проходят реабилитацию кардиологические больные в постинфарктный период и кафедрами НГМА и ВМИ. Только такое тесное сотрудничество позволяет добиваться лучших результатов в лечении кардиологических больных. Далее Е. Е. Лапкина охарактеризовала сегодняшнее состояние кардиологической службы, на протяжении многих последних лет являющейся одной из самых укомплектованных и высокопрофессиональных в городе. За последние 5 лет она стабильна по кадровому составу, существенно выросла доля специалистов высшей категории (с 18% в 1998 г. до 40% в 2003 г.). Все 20 кардиохирургов, работающих в муниципальном здравоохранении, имеют сертификаты, 9 из них имеют высшую категорию. Сегодняшняя структура кардиологической службы города включает в себя подразделения догоспитального и госпитального этапов. Догоспитальный этап представлен кардиореанимационным отделением, 9 кардиологическими и 2 реанимационными бригадами скорой помощи, городским кардиодиспансерным отделением ГКБ N 5, кардиологическими кабинетами в поликлиниках города. Функциональное обеспечение службы представлено 64 отделениями и кабинетами функциональной диагностики, а также городским отделением функциональных методов исследования (в т.ч. дистанционных) на базе ГКБ N 38. Без адекватно функционирующей скорой медицинской помощи невозможно результативное оказание кардиологическим больным помощи на последующих этапах. Задачами кардиореанимационной службы является своевременное оказание в полном и доступном объеме квалифицированной скорой медицинской помощи больным кардиологического профиля на догоспитальном этапе, адекватная и своевременная транспортировка их в стационары города и оказание экстренной помощи, включая реанимационное пособие в пути следования. С сожалением Е. Е. Лапкина отметила, что пока достаточно высок (45,5%) процент больных с острым ИМ, которые вызывают скорую помощь в период свыше 6 часов, что сужает возможности врачей в оказании им эффективной помощи. Это требует усиления санпросветработы с населением, в т.ч. через сеть школ для больных ИБС. Вместе с тем, снижаются показатели смертности в присутствии кардиологических бригад, растет количество обслуживаемых своевременно вызовов и показатель их профильности. Объемы кардиологической помощи на протяжении последних лет остаются стабильными и достаточно высокими, растет доля больных с ОИМ, поступивших в первые сутки. Начиная с 2000 года отмечается неуклонный рост кардиохирургической помощи, в частности, числа имплантированных ЭКС - с 165 в 2000 г. до 290 в 2003 году. С целью совершенствования кардиохирургической помощи на базе 5-й больницы было открыто специализированное рентгенохирургическое отделение, за короткий период с момента открытия здесь уже выполнено 200 рентгенологических исследований, в т.ч. 130 селективных коронарографий. Было проведено 5 рентгенохирургических операций, поставлено 7 стентов, 3 кавафильтра больным с тромбоэмболическими заболеваниями легочной артерии, проведена эмболизация артериовенозной аневризмы легкого. Е. Е. Лапкина сформулировала основные направления развития кардиологической службы: дальнейшее совершенствование этапности оказания медицинской помощи больным с острой коронарной патологией с переходом на 2-сменную, а затем и круглосуточную работу отделения рентгенохирургических методов; обеспечение своевременности и доступности кадиологической помощи, в т.ч. и кардиохирургической; совершенствование кадровой политики, технологии и оснащения современным оборудованием и обеспечение преемственности в работе всех звеньев кардиологической службы. В заключение Елена Евгеньевна напомнила аудитории слова, принадлежащие знаменитому отечественному терапевту И. А. Кассирскому: "Клиническая школа - это неустанно бьющий ключ, из которого нужно пить родниковую воду, но которому нельзя позволить бесконтрольно разливаться так, чтобы получилось наводнение, а, следовательно, хаос, отсутствие системы, порядка и дисциплины знаний. .Задача клинической школы сводится к тому, чтобы научить клинически мыслить - думать, видеть, а не к тому, чтобы выпустить учеников, уложивших в своих мозгах множество знаний по типу справочников". Именно в этом видят свою цель российские и нижегородские клинические школы, которые объединились для проведения этой конференции, чтобы вписать новые страницы в историю нижегородской кардиологии. Актуальным вопросам диагностики и лечения фибрилляции предсердий посвятил свой доклад заведующий кафедрой скорой и неотложной медицинской помощи НГМА, профессор А. В. СУВОРОВ. Под фибрилляцией предсердий (ФП) понимается суправентрикулярное нарушение ритма, при котором нет нормальных сокращений предсердий, нет нормальных зубцов Q на ЭКГ, а вместо этого имеют место отдельные фибрилляции мышечных волокон и электрические осцилляции при неритмичном сокращении желудочков. ФП подразделяется на трепетание и мерцание предсердий. Среди нарушений ритма фибрилляции предсердий занимают второе место после экстрасистолии, а по значимости лидируют. Примерно 0,5% взрослой популяции населения имеют это серьезное нарушение ритма. У кардиологических пациентов старше 70 лет при наличии сердечной недостаточности и АГ эта частота колеблется уже от 25 до 40%. Александр Вячеславович отметил, что прогноз у этих пациентов достаточно серьезен: в популяции имеющих ФП смертность вдвое превышает таковую в популяции людей с нормальным синусовым ритмом. Частота же ишемического инсульта при этой патологии в 6 раз выше. Причинами этого серьезного синдрома является, прежде всего, возраст, поскольку обычно первые пароксизмы ФП появляются в возрасте после 60 лет, когда процент таких больных резко возрастает. При этом мужчины болеют несколько чаще. Основным заболеванием, сопровождающимся ФП, является ИБС. Ишемия миокарда приводит к его нестабильности, резкому повышению возбудимости всех структур включая проводящую систему. На втором месте среди причин стоит АГ, ревматическое поражение сердца, особенно с развитием порока, также часто осложняется ФП. Свою лепту также вносят гипертиреоз и СД. Во всех вариантах ФП значительно снижена ФВ. К числу электрофизиологических механизмов ФП относятся: активная гетеротопия (фокусная активация); риэнтри в одной или более мышечных петель; триггерная активность; и критическая масса предсердий. Первый механизм более характерен для пароксизмальной, а второй для персистирующей и перманентной ФП. Говоря об обилии публикаций по данному вопросу, профессор Суворов напомнил аудитории ряд сведений, относящихся терминологии. Так, острым считается впервые выявленный эпизод в первые сутки, остальные случаи ФП расцениваются как хроническая ФП. Выделяют также изолированную (идиопатическую) ФП - без патологии сердечно-сосудистой системы, она нередко бывает связана с алкогольной интоксикацией. Персистирующая ФП - сохраняющаяся в течение некоторого времени, может быть как первым проявлением ФП, так и повторным или повторяющимся приступом. Классификация ФП, предложенная Объединенным комитетом Американской и Европейской ассоциаций кардиологов, выделяет пароксизмальную (до 2 суток), персистирующую (2-7 суток) и постоянную (более 7 суток) формы ФП. Такая классификация в основном определяет тактику ведения пациентов с ФП с целью предупредить тромбоэмболические осложнения. Их риск резко возрастает после 48 часов ФП, поэтому при персистирующей форме следует сосредоточиться не на восстановлении ритма, а на профилактике тромбоэмболий, назначив 300 мг Аспирина и гепарин. Для контроля наличия тромба в предсердии целесообразна чреспищеводная кардиоскопия. Наиболее тяжелая клиническая симптоматика сопутствует пароксизмальной ФП, особенно первым ее приступам, почти у всех пациентов развивается та или иная степень острой сосудистой недостаточности: появляются черные круги перед глазами, падает давление, выступает холодный пот, возникает страх смерти и т.п. В последующем вследствие адаптации эти симптомы несколько ослабевают. При пароксизмальной форме у людей зрелого возраста почти всегда появляются сильные загрудинные боли, напоминающие ОКС. Выделяют также две нейрогенные формы ФП - вагусная (парасимпатическая) и симпатическая (катехоламиновая). Вагусную ФП всегда следует дифференцировать с СССУ, а именно с бради-тахикардией. К числу осложнений ФП относят тромбоэмболические осложнения, ишемические инсульты, острую и хроническую сердечную недостаточность, а также желудочковые пароксизмы, фибрилляцию желудочков. Профессор подчеркнул, что пациенты с ФП, выполняющие рекомендации врача по лечению и ограничению физической нагрузки, могут прожить более 20 лет, те же, что не сохраняют резервы миокарда, могут не прожить и трех лет. Нередко желудочковые пароксизмы связаны с проаритмогенным действием антиаритмических препаратов, которое является дозозависимым. А. В. Суворов представил рекомендации по фармакологическому восстановлению синусового ритма с позиций доказательной медицины. При этом к числу препаратов с доказанной эффективностью относятся пропафенон внутрь или в/в (тип рекомендаций I, уровень доказательности А), амиодарон, нибентан внутрь или в/в (IIa, A) и хинидин внутрь (IIa, B). Менее эффективными или менее изученными считаются прокаинамид в/в (IIb, C), дигоксин внутрь или в/в (III, A) и соталол внутрь или в/в (III, A). Профессор привел также рекомендуемые дозировки препаратов в зависимости от категорий пациентов и риска осложнений. При синусовом ритме гемодинамика и прогноз пациента значительно лучше, что и побуждает к стремлению восстановить сорвавшийся ритм. Однако если после восстановления он вновь будет срываться, то это чревато тромбоэмболическим осложнениями, фибрилляцией желудочков, развитием СН и т.д. Поэтому с позиций доказательной медицины у пациентов старшего возраста с ФП и факторами риска инсульта контроль ритма не имеет преимуществ перед контролем ЧСС. После 70 лет имеется даже тенденция увеличения смертности при контроле ритма, а также более высокая частота госпитализаций и побочных эффектов. При первом срыве ритма у пациента его следует постараться восстановить, но делать это следует в первые сутки с момента развития ФП, когда опасности развития тромбоэмболических осложнений еще нет. По сравнению с фармакологическим (20-60%) более эффективным средством восстановления ритма является электрическая кардиоверсия, при которой восстановление достигается в 90% случаев. Однако она требует наркоза, не во всех ЛПУ она возможна. А. В. Суворов в своем докладе привел принципы стратификации риска развития тромбоэмболических осложнений у больных МА без поражения клапанного аппарата и остановился на препаратах, направленных на профилактику ТЭ, - Варфарине, Аспирине, Фенилине и Синкумаре. Были подробно охарактеризованы также препараты, применяющиеся для купирования пароксизма или урежения ритма у больных с ФП, такие как Изоптин, Финоптин, Новокаинамид, Этацизин, Ритмилен норпейс, Этмозин, Аймалин и Обзидан. Для купирования пароксизма ФП на фоне синдрома WPW эффективны Аймалин, Кордарон, Новокаинамид, Этмозин и Этацизин. Не рекомендуются сердечные гликозиды, верапамил, дилтиазем и бета-блокаторы. Профессор Суворов также рассказал о лечении перманентной ФП, которое включает в себя применение Дигоксина, бета-блокаторов и антагонистов кальция. Особое внимание аудитории было обращено в связи с этим на эффективность применения в этих случаях препаратов Бисогамма, Бревиблок и Кормагнезин. К числу ургентных состояний, требующих неотложного лечения, относятся гипертонические кризы. Об их многообразии и дифференцированной терапии рассказал участникам конференции профессор кафедры скорой и неотложной медицинской помощи ЦПК и ППС НГМА д.м.н. С. С. БЕЛОУСОВ. Гипертонический криз (ГК) - это эпизод острого подъема АД (систолического или диастолического) до индивидуально высокого уровня, сопровождающийся субъективной симптоматикой и могущий вызвать поражение органов-мишеней. Обычно считается признаком ГК подъем САД выше 220 или ДАД выше 120-130 мм рт. ст., однако это не является догмой, поскольку нередко приходится наблюдать больных, у которых клиническая картина ГК наблюдалась при значительно более низком уровне АД. Некоторые клиницисты в качестве критерия ГК выдвигают подъем АД выше привычного для больного уровня более чем на 30 (САД) или на 20 (ДАД) мм рт. ст. С. С. Белоусов напомнил историю становления понятия ГК, которое А. Л. Мясников в свое время определил как квинтэссенцию гипертонической болезни. ГК переживают 10-25% больных с АГ, однако благодаря систематической работе в США за последние 10 лет их частота снизилась с 7 до 1%. В России за этот же период они, по некоторым данным, стали встречаться в 1,5 раза чаще, хотя несколько меньше стало тяжелых кризов. Наиболее часто сочетаются с ГК такие заболеваниями, как АГ, неврологические (гипоталамический синдром, болезнь Педжетта, ЧТМ, атеротромбоз, внутричерепные кровоизлияния, синдром Гийена-Барре и др.), эндокринные (феохромоцитома, гиперальдостеронизм, синдром и болезнь Иценко-Кушинга), почечные (гломерулонефрит, тубуло-интерстициальный нефрит, гемолитико-уремический синдром, склеродермия, рак почек и др.), фибромускулярная дисплазия, стеноз легочной артерии, коарктация аорты, эклампсия беременных, лекарственная гипертензия, связанная с приемом симпатомиметиков, острая интермиттирующая порфирия. Патогенетическими факторами при ГК являются повышение артериолярного тонуса, ОПСС, рост ОЦК, повышение сердечного выброса, снижение почечной стравливающей системы, гиперкатехоламинемия, нейрогуморально-гормональные нарушения, дисфункция эндотелия. Триггерными факторами ГК служат нервно-психические травмы, употребление алкоголя, метеорологическая чувствительность, отмена гипотензивных препаратов, избыточное потребление соли и резкое падение АД (неконтролируемая гипотония). Классификаций ГК много (А. Л. Мясников, 1954, С.. Т. Моисеев, 1971, А. П. Голиков, 1978, М. С. Кушаковский и др.), однако наиболее целесообразно деление их на угрожающие жизни больного (экстремальные, осложненные) - показание для госпитализации, и не угрожающие жизни, позволяющие лечить больного на догоспитальном этапе. К числу жизнеугрожающих относятся: острая гипертоническая энцефалопатия (ангиогипотонический криз, церебрально-ишемический криз, атеротромбоз мозговых сосудов, внутричерепное кровоизлияние, отек мозга, эклампсия); острая левожелудочковая недостаточность, ОКС, расслаивающая аневризма аорты; кризы при феохромоцитоме и острая почечная недостаточность. К числу нежизнеугрожающих относятся стресс-индуцированные кризы, тяжелая прогрессирующая АГ, поражения глаз. Тем не менее, и в этих случаях невозможность снизить АД является показанием к госпитализации. Лечение первичного ГК на догоспитальном этапе должно начинаться как можно ранее. При появлении симптомов ГК до прихода врача следует обеспечить больному спокойную обстановку, постельный режим, подложить под голову дополнительную подушку, поставить горчичники на икры ног, дать обычные гипотензивные препараты. Дальнейшие действия производятся уже по назначению врача, который делает их после измерения АД, физикального исследования, выяснения анамнеза АГ и ее лечения, выявления симптомов церебральной, сердечно-сосудистой, зрительной недостаточности. Применяются антистрессовые средства, гипотензивные препараты и др. средства по показаниям, направленные на снижение АД и предотвращение поражения органов-мишеней. Следует не забывать, что резкое снижение АД противопоказано, в течение 2 часов АД следует снижать не более чем на 20-25%. Далее С. С. Белоусов привел алгоритм лечения ГК (по Верткину А. Л. с соавт.). Так, при выявлении значительного повышения АД и отсутствии клинических признаков ГК неотложная терапия не показана. Если же имеются клинические признаки, то следует определить, осложненный криз или нет. При неосложненном кризе лечение зависит от его типа: при гиперкинетическом типе показаны клонидин 0,075 сублингвально или пропранолол (при тахикардии), а при гипокинетическом - сублингвально нифедипин 10-20 мг или каптоприл, или Адалат, или Верогалид. Повторный прием может быть не ранее чем через 30 мин. При осложненных кризах прибегают к парентеральному введению для ускорения гипотензивного эффекта. При признаках гипертонической энцефалопатии показаны нифедипин п/я или дибазол в/в, сульфат магния или Кормагнезин в/в. Дополнительно вводят теофиллин, улучшающий мозговое кровообращение, при возбуждениях - диазепам, маннитол, фуросемид, дексаметазон. При ОНМК лечение должно проводиться специалистами, невропатологи в этих случаях даже не рекомендуют снижать АД. Показаны магния сульфат в/в, нифедипин п/я, дибазол в/в. При острой сердечной недостаточности показаны нитраты, диуретики, морфин, каптоприл. При острой коронарной недостаточности, ИМ - нитраты, бета-блокаторы. При расслаивающей аневризме аорты показано применение нитропруссида натрия. Профессор белоусов остановился также на лечении феохромоцитомных (Тропафен, Реджитин и Фентоламин, бета-блокаторы, не применять ганглиоблокаторы) и рикошетных кризов, а также лечении эклампсии беременных (магния сульфат в/в, лабеталол, диазоксид, не применять ИАПФ и диуретики). Профилактика ГК заключается в адекватном ведении больного с АГ. Вопрос применения статинов при ОКС осветил в своем выступлении профессор Н. Н. БОРОВКОВ. Острота проблемы заключается в том, что в 56% случаев причиной смертности россиян являются болезни системы кровообращения, причем половина их приходится на ИБС, где немалую роль играет ОКС. Согласно современным представлениям к ОКС относится любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или нестабильную стенокардию, в дальнейшем патология конкретизируется. В соответствии с существующими классификациями ИМ подразделяется на ИМ с зубцом Q и без зубца Q. Н. Н. Боровков отметил, что только у 14% больных ИМ имеется выраженный (> 70%), гемодинамически значимый стеноз коронарных сосудов, которому раньше отдавали приоритет в патогенезе ИМ. Ведущим фактором сегодня оказывается атеротромбоз, а именно нестабильная атеросклеротическая бляшка, непрочная покрышка которой разрушается, массивное липидное ядро выходит в просвет сосуда, а последующая адгезия и агрегация тромбоцитов своим вкладом завершают процесс формирования коронарного тромба. Далее следует ожидать либо трансмурального инфаркта, если этот тромб окклюзирует крупный сосуд, либо клиники нестабильной стенокардии, если окклюзии не произойдет. Это делает главной задачей терапии стабилизацию атеросклеротической бляшки путем воздействия на основные факторы риска развития ОКС, в числе которых выделяют местные - степень повреждения покрышки, ее эрозии и трещины, выраженность стеноза коронарной артерии, тромбогенность содержимого бляшки и степень вазоконстрикции, обусловленная дисфункцией эндотелия; а также системные - состояние гемостаза, уровень катехоламинов в крови, метаболические нарушения (гиперлипидемия, гомоцистеинемия, СД) и инфекции. Среди факторов риска, способствующих разрыву бляшки, велика роль окисленных ЛПНП, вызывающих повреждение поверхностного слоя бляшки, продукцию медиаторов воспаления, стимуляцию моноцитов, продуцирующих металлопротеазы, расплавляющих покрышку. В связи с этим очевидна важность воздействия на ЛПНП. Исследования последних лет убедили в том, что только статины -ни никотиновая кислота, ни фибраты и ни что другое - могут стабилизировать атеросклеротическую бляшку. Это происходит благодаря их эффектам, как локальным - уменьшению липидного ядра, укреплению покрышки, снижению синтеза коллагена, локальному улучшению функции эндотелия, так и системным - восстановлению эндотелий-зависимой вазодилатации, положительному влиянию на реологию крови, на тромбообразование. Следует учитывать, что все эти эффекты проявляются при снижении ЛПНП на 10-20%. Важнейшими положениями, обосновывающими целесообразность терапии статинами больных с ОКС, являются их способность улучшать функцию эндотелия, ослаблять активность воспаления и снижать адгезию и агрегацию тромбоцитов. Далее Н. Н. Боровков привел результаты крупных исследований, составивших доказательную базу обоснованности применения статинов при ОКС. Так, по данным немецких регистров MLTRA-I, II, за период 1994-98 гг. дополнение статинами базисной терапии 8 тыс. больных ОКС позволило снизить на 13% госпитальную и на 50% летальность в целом, в результате частота назначения статинов у больных возросла с 15 до 76%. По данным Шведского регистра, назначение с 10-14 дня статинов 15598 больным ОКС позволило за год снизить риск смерти на 57%. Почти такие же данные получены в таких крупных исследованиях, как PERSUIT, PRISM и др. Исследования 4S, LIPID, CARE также показали снижение смертности на 30% вне зависимости от уровня холестерина, пола, возраста и пр. при назначении статинов в дополнение к стандартной терапии. Профессор подробно проанализировал результаты исследования MIRACLE (122 центра, 19 стран, 3 тыс. больных), в ходе которого изучалась гипотеза, что раннее назначение высоких доз аторвастатина может снизить риск ишемических осложнений у больных НС и ОИМ без зубца Q. Это были тяжелые больные, которые получали стандартную терапию (Аспирин 100%, БАБ 77%, AGP 25%, нитраты 90%, БМКК 42%), тем не менее, у них развился ОКС. Эти больные не имели явных нарушений липидного обмена, тем не менее статины были им назначены. В результате ОХС снизился на 27%, ЛПНП на 40%, снизилось содержание ТГ. Исследование доказало, что раннее назначение статинов значительно снижает риск ранних ишемических осложнений, прогрессирование стенокардии, риск ИМ и госпитализации. Все исследования и десятилетние сроки широкого клинического использования подтвердили безопасность применения этих препаратов. В США липидснижающую терапию независимо от уровня ХС получают 32% больных ОКС, что на 6% увеличивает их 5-летнюю выживаемость. Действующие в России национальные рекомендации по лечению ОКС указывают на целесообразность применения статинов уже в период госпитализации по поводу ОКС с использованием для выбора дозы в качестве ориентира уровни ОХС в пределах 5,0 ммоль/л и ЛПНП 3,0 ммоль/л. Профессор Боровков завершил свое выступление крылатой фразой Робертса о том, что "статины для атеросклероза - то же, чем был пенициллин для инфекционных болезней". Затем с докладом о хирургическом лечении аритмий выступил К. Г. ГОРШЕНИН, представлявший кардиохирургическое отделение ГКБ N 5. Он отметил, что нарушения ритма имеют довольно высокую распространенность: при госпитализации они выявляются у каждого третьего кардиологического больного. При этом наибольший вклад в летальность делают брадикардии. При том, что они легко корректируются при помощи ЭКС, довольно часто больным с брадикардией просто не успевают поставить ЭКС, и они гибнут. К. Г. Горшенин бегло осветил историю современной хирургической аритмологии, начиная с момента появления первых анатомических данных по поводу строения проводящей системы сердца в 1845-1916 годах. Хирургическое лечение нарушений ритма началось в середине ХХ столетия, когда в 1959 году состоялась первая имплантация ЭКС. В 70-е годы были созданы первые герметичные аппараты, пригодные для имплантации в тело пациента, а затем литиевые батареи, позволившие решить проблему продолжительности действия кардиостимуляторов. В 1993 году приказом МЗ РФ были утверждены показания к имплантации кардиостимуляторов, как абсолютные, так и относительные, и абсолютные противопоказания. К числу абсолютных отнесена симптомная брадикардия с ЧСС менее 40 в минуту (синусовая брадикардия, полная поперечная блокада, фибрилляция предсердий и пр.). К числу относительных отнесена брадикардия с ЧСС менее 40 в мин., но бессимптомная и при наличии таких осложнений, как выраженная СН, требующая назначения медикаментозной терапии; сопутствующие нарушения ритма, требующие назначения антиаритмиков и выраженная хронотропная недостаточность пациента, проявляющаяся одышкой или головокружением при нагрузке. Говоря о том, что в плане лечения брадикардии большая часть проблем на сегодня решена и развитие идет по пути технического совершенствования ЭКС, К. Г. Горшенин подчеркнул, что одним из наиболее интересных и перспективных разделов хирургической аритмологии сегодня является лечение тахикардий, клиника ГКБ N 5 только в 2004 году уже выполнила более 100 таких операций. Здесь очень важным этапом является диагностика, в последнее время появились такие ее новые методы, как многоканальные эндокардиальные физиологические исследования, картирование зон сердца с выявлением эктопических очагов, которые значительно облегчают лечение хирургических задач. В настоящее время кардиохирургическое отделение ГКБ N 5 имеет возможность лечить синдром WPW, атрио-вентрикулярную тахикардию, риэнтри-тахикардию, аблацию пучка Гиса и т.д. К числу новых технологий лечения ФП относится, например, в блокаде эктопических очагов, расположенных внутри мышечных муфт легочных вен, что бывает эффективным в 55-60% случаев. Хирургическим вариантом этой операции является т.н. операция "лабиринт", когда с целью формирования предпочтительных путей проведения от синусового узла к атрио-вентрикулярному соединению создается целая сеть разрезов на предсердии, что обеспечивает сохранение синусового ритма и предотвращает развитие ФП. Операция эта весьма тяжелая и выполняется чаще всего в качестве сочетанной при протезировании клапанов. К. Г. Горшенин также охарактеризовал такое направление хирургического лечения тахиаритмий, как имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Опыт имплантации 6 таких аппаратов уже есть в ГКБ N 5, что избавляет нижегородцев от необходимости ехать для этого в Москву. Докладчик подчеркнул, что интервенционная аритмология очень дорога, однако городской департамент делает очень много для того, чтобы таких пациентов пролечить все же в Н. Новгороде, отправляя в Москву только самых тяжелых больных. Актуальные вопросы сердечно-легочной реанимации осветил в своем выступлении доцент кафедры скорой и неотложной медицинской помощи ЦПК и ППС НГМА к.м.н. И. К. СОЛОВЬЕВ. Игорь Константинович отметил, что танатология выделяет несколько фаз, составляющих процесс умирания живого организма. I фазу образуют терминальные состояния - состояния между компенсацией и декомпенсацией, среди которых на первом месте патология сердечно-сосудистой системы (ИМ, аритмогенный шок, ТЭЛА, острая СН и т.д.); далее - острая дыхательная недостаточность в вентиляционной или паренхиматозной формах; острая почечно-печеночная недостаточность, травматический и геморрагический шок и т.д. Эти терминальные состояния требуют целенаправленного и правильного лечения, приводящего к компенсации пациента, иначе последует его переход во II фазу (терминальная пауза) и III фазу (агония), за которой следуют IV (клиническая смерть 3-5 мин.), V (вегетативная смерть) и VI (биологическая смерть). И. К. Соловьев проанализировал факторы, влияющие на продолжительность и тяжесть состояния в каждой из фаз. Прежде всего, докладчик выделил ряд приемов реанимации, которые должны быть проведены при клинической смерти в срочную (доврачебную) фазу реанимации. Это т.н. цикл ABC (A - air way open, B - breath for victim, C - circulation his blood). А - означает убрать инородные тела из дыхательных путей, вывести челюсть, вывести язык. В - проведение искусственной вентиляции (рот-в-рот, рот-в-нос, ларингеальная маска, интубация и др.). С - восстановление циркуляции крови с помощью вспомогательных методов (непрямой массаж сердца, который дает возможность выиграть время до прихода врача, а иногда и реально спасти человека уже на доврачебном этапе). Далее И. К. Соловьев продемонстрировал алгоритмы действий реаниматоров при остановке сердца в зависимости от причины. Например, при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса, которые имеют место в 80% случаев, прежде всего, следует оценить проходимость дыхательных путей; выполнить прекордиальный удар (наиболее эффективен в течение 20-30 с и не позднее минуты с момента остановки сердца); при неэффективности следует провести ЭДС с возрастающей энергией разряда (с 150 до 360 Дж), не более 3 повторов; при неэффективности следует приступить к сердечно-легочной реанимации с контролем по кардиомонитору. При сохранении фибрилляции продолжается сердечно-легочная реанимация, интубируется трахея, обеспечивается доступ в вену и реанимация дополняется медикаментозными средствами. Адреналин в/в струйно каждые 3-5 мин, ЭДС через 30-60 с после введения адреналина. При стойкой фибрилляции применяются такие препараты, как лидокаин, орнид, магния сульфат, новокаинамид с ЭДС через 30-60 с после введения каждой дозы препарата. Докладчик напомнил о некоторых технических моментах при проведении этих операций. При асистолии следует также проводить сердечно-легочную реанимацию, интубировать трахею, обеспечить доступ в вену, подтвердить асистолию в 2 отведениях ЭКГ, установить и корригировать возможную причину (гипоксия, гиперкапния, гипокалиемия, предшествующий ацидоз, гипотермия, передозировка лекарств); по возможности провести ЭКС, ввести адреналин, ввести атропин. Третий вид остановки - электромеханическая диссоциация без пульса, причинами которой являются электромеханическая диссоциация, псевдо-ЭМД, идиовентрикулярный ритм, желудочковые выскальзывающие ритмы, брадисистолия и постдефибрилляторный идиовентрикулярный ритм. Прежде всего следует устранить причину: при помощи инфузионной терапии при гиповолемии, вентиляцией легких при гипоксии, пункцией перикарда при его тампонаде, декомпрессии при напряженном пневмотораксе, тромболизисом или хирургическим вмешательством при ТЭЛА и т.д. Далее следует сердечно-легочная реанимация, интубация трахеи, обеспечение доступа в вену и т.д. И. К. Соловьев также напомнил о показаниях к открытому массажу сердца. Заседание первого дня конференции завершилось докладом заведующего кардиологическим отделением ГКБ N 5 К. В. Мазалова о нутритивной поддержке при сердечной недостаточности. Он отметил, что у пациентов с сердечной недостаточностью иногда имеют место сердечная кахексия и подагра, требующие полноценной коррекции. В России насчитывается 9,5-10 млн. больных с СН. Ведущими жалобами у них являются одышка, отеки, однако наряду с этим - слабость и повышенная утомляемость. Причинами повышенной утомляемости являются сниженный сердечный выброс, дисфункция поперечно-полосатой мускулатуры и прогрессирующее снижение тощей массы тела. Последнее является актуальной проблемой современной кардиологии, поскольку больные ХСН со сниженной массой тела характеризуются крайне плохим прогнозом: смертность за 18 мес. у них достигает 50%. Этим пациентам присуши более частые госпитализации и более выраженная прогрессия ХСН. В настоящее время сердечная кахексия может быть установлена у пациентов с ХСН при документированном снижении массы тела более 7,5% и более за 6 месяцев или при ИМТ 15,5 кг/м2. Даже у пациентов, находящихся под строгим контролем и получающих адекватную терапию в рамках крупных контролируемых международных исследований, прогрессирующее снижение массы тела наблюдалось у 12,6% больных с ХСН. Причинами снижения массы тела являются снижение ее объема в связи с анорексией, ухудшением вкусовых качеств (вследствие ограничения содержания соли, жиров), постоянным дискомфортом в брюшной полости вследствие увеличения печени, асцита, а также из-за депрессии; активации цитокинов и повышения активности норадреналина, приводящим к повышению активности метаболизма и преобладанию катаболизма; развитие синдрома мальабсорбции вследствие поражения тонкого кишечника. Оценка потерь белка и жира с калом у больных с ХСН III-IV ф.к. превышают норму в 3-4 раза, при том, что пациент питается качественно. Оценка трофологического статуса производится при помощи антропометрических, лабораторных, клинических и функциональных методов, каждый из которых Константин Викторович в своем докладе кратко описал и охарактеризовал. Комплексная оценка предполагает сведение результатов, полученных различными методами, к трем типам. Первый тип в соответствии с принятой терминологией квалифицируется как маразм. Для него характерны истощение периферических белков и энергетических запасов при сохранении висцеральных их запасов, снижение массы тела, атрофия скелетной мускулатуры, истощение запасов жира, возможен иммунодефицит. Изменений функции печени и других органов нет. Второй тип - квашиоркор - характеризуется сохранностью соматического и истощением висцерального пула белков, сопровождающимися отеками, гипопротеинемией, снижением функции печени, возможен иммунодефицит. Масса тела нормальная или даже повышенная. К третьему типу относится смешанный, когда присутствуют признаки первого и второго типов. Характеризуя проблему нутритивной поддержки пациентов с ХСН, К. В. Мазалов подчеркнул, что до настоящего времени специфическое лечение кахексии отсутствует, патогенетически обоснованным является применение сбалансированных смесей для энтерального питания. Нутритивная поддержка приводит к повышению усвоения нутриентов и повышению функциональной активности пациентов. Докладчик привел методики расчета нутритивной поддержки пациента с ХСН и сниженной массой тела, основанные на компенсации разницы между энергетическими потребностями организма конкретного пациента и его реальным потреблением. Были также изложены принципы выбора смеси для нутритивной поддержки на примере смесей Берламин модуляр, Нутризон, Нутрилан МТС и Пептамен. Введение смесей (энтерально или с помощью зонда) начинается с малых доз с обязательным добавлением ферментных препаратов. Касаясь вопроса медикаментозного лечения кахексии, К. В. Мазалов отметил, что специальные исследования применения фармакологических препаратов для лечения больных сердечной кахексией не проводились, однако есть исследования, в которых показано, что применение ИАПФ, в частности эналаприла малеата в дозе 40 мг приводило к достоверному замедлению потери общей массы тела у больных с ХСН. Кроме того, в краткосрочных исследованиях были оценены на небольших группах анаболические стероиды, что позволяет сделать вывод о возможности их использования для пациентов с сердечной кахексией с положительным влиянием на прогноз. Применение гормона роста в аналогичных исследованиях положительного эффекта не имело. Таким образом, анаболические стероиды мы можем использовать у этой категории больных для замедления процессов катаболизма. Подводя итог первому дню конференции, профессор А. В. Суворов подчеркнул, что темой конференции являются неотложная кардиология и интенсивная терапия, а при правильном ведении интенсивной терапии эффекты обычно потенцируются и нарастают. Поэтому принцип интенсивной терапии, заключенный в тезисе: "Дважды помог, кто скоро помог" - должен стать девизом для нашей кардиологической службы. Второй день конференции открылся докладом профессора, заведующего кафедрой госпитальной терапии НГМА д.м.н. Н. Н. БОРОВКОВА, посвященным дезагрегантной терапии ОКС. Проблема эта излагалась в свете вышедших в 2001 году российских рекомендаций по лечению острого коронарного синдрома без стойкого повышения сегмента ST. В соответствии с определением, данным в этих рекомендациях, к ОКС относится любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. В основе ОКС, по современным представлениям, лежит атеротромбоз - патологический процесс, характеризующийся образованием тромба в зоне измененной атеросклеротической бляшки вследствие ее разрыва, нарушения целостности интимы, опорожнения липидного ядра, быстрого скопления тромбоцитов, их адгезии и агрегации. Все это и поределяет роль антитромбоцитарной терапии как одного из важнйших нарпавлении терапии ОКС. К настоящему времени проведено уже много крупных клинических исследований, определивших место различных групп препаратов в лечении ситуаций, связанных с атеротромбозом, в частности, при нестабильной стенокардии или ИМ. Их результаты говорят о том, что применение ацетилсалициловой кислоты у таких больных снижает риск смерти или ИМ на 53%, гепарина - на 40%, бета-адреноблокаторов - на 20%, ангиографии на ранних сроках - на 10%. Вместе с тем, попытки проведения тромболитической терапии у таких больных повысили этот риск на 10%, а применение антагонистов кальция - на 7% Н. Н. Боровков подробно рассмотрел стадии тромбогенеза, включая анализ жизненного цикла тромбоцита, процессы его активации, адгезии, агрегации и прочие процессы, потенцирующие тромбообразование. Была, в частности, показана роль гликопротеидных рецепторов IIb/IIIa, которая определила целое направление работ по созданию препаратов, воздействующих на эти рецепторы. В целом современные подходы к дезагрегантной терапии выделяют 4 группы препаратов, активно воздействующих на атеротромбоз. Это, во-первых, препараты, действующие на метаболизм арахидоновой кислоты - ингибиторы ЦОГ (АСК) и ингибиторы или блокаторы синтеза тромбоксана (ридогрел). Во-вторых, это препараты, увеличивающие содержание цАМФ в тромбоцитах, - ингибиторы фосфодиэстеразы (дипиридамол). В третьих, - блокаторы рецепторов АДФ на мембранах тромбоцитов (клопидогрель), и, в-четвертых, антагонисты гликопротеидных рецепторов IIb/IIIa (абциксимаб, тирофибан и др.). Далее профессор Боровков подробно проанализировал механизм действия и эффекты препаратов каждой из этих групп. Была показана высокая эффективность малых доз АСК (на примере препарата Тромбо-Асс, 75 мг/сут.), снижающих на 57-69% риск ИМ и смерти от сосудистых причин у пациентов с НС. Одновременно докладчик привлек внимание аудитории к проблеме кровотечений из ЖКТ, провоцируемых приемом АСК в обычных лекарственных формах, на ряде других противопоказаний к назначению АСК, ее лекарственных взаимодействиях и проблеме резистентности. Исследования показали, что эффект АСК сказывается с 3-го дня терапии, поэтому рекомендуется в первые дни давать 250-300 мг АСК однократно в 1-й и 2-й дни ОКС, а затем переходить на поддерживающие дозы. Рекомендации по лечению ОКС предписывают назначение АСК всем больным с подозрением на ОКС при отсутствии явных противопоказаний. Докладчик подчеркнул: современными исследователями показано, что назначение дипиридамола больным ИБС в качестве антитромбоцитарного препарата в связи с возможным усугублением ишемии, индуцированной нагрузкой, признано нецелесообразным. Ряд исследований (CURE) с убедительностью показали, что дополнение к стандартной (включающей АСК) терапии ИБС клопидогреля позволило на 20% снизить главные конечные точки. На этом основании российскими рекомендациями признано целесообразным использование сочетания АСК и клопидогреля с самого начала лечения ОКС в случаях, когда не предполагается срочная операция на коронарных артериях. В отношении препаратов группы блокаторов гликопротеидных рецепторов IIb/IIIa, Н. Н. Боровков отметил, что упомянутые рекомендации считают препараты этой группы, в частности, абциксимаб, высокоэффективными при кратковременном в/в введении у больных с ОКС, которые подвергаются процедурам ЧТКА. Таким образом, на сегодня и в ближайшем будущем наиболее перспективным в качестве дезагрегантной терапии у больных ОКС является применение АСК и ее комбинации с клопидогрелем. Проблему постинфарктной дисфункции левого желудочка осветила в своем выступлении доцент кафедры терапии ВМИ ФСБ к.м.н А. А. ВОСТОКОВА. Эта проблема была рассмотрена Аллой Александровной в аспекте применения бета-адреноблокаторов (БАБ). Дисфункция миокарда при ИМ, обусловленная потерей сократительной способности части его кардиомиоцитов, является пусковым фактором для его последующего ремоделирования. Это приводит к изменению конфигурации сердца, его форма из эллипсоидной трансформируется в сферическую, что сопровождается появлением симптомов ХСН. Процесс постинфарктного ремоделирования проходит в несколько этапов: собственно ОИМ, развивающийся в течение часов, экспансия ИМ (часы и дни), глобальное ремоделирование (дни и месяцы). Современная гипотеза о роли нейрогормональных факторов в ремоделировании сердца основывается на ведущей роли гиперактивации и гиперстимуляции симпатоадреналовой системы, в частности, норадреналина. Процесс ремоделирования многоуровневый. На уровне изменения отдельных кардиомиоцитов происходит нарушение процесса сопряжения возбуждения/торможения, нарушения функции белков цитоскелета, бета-адренергическая десентизация и т.д. Изменения на уровне миокарда характеризуются потерей кардиомиоцитов за счет некроза и апоптоза, изменений во внешнем матриксе - его деградации и замещающего фиброза. Все это приводит к изменениям геометрии ЛЖ - его дилатации, сферизации, истончению стенок и митральной регургитации. При этом пока процесс не перерос клеточного уровня, он может быть обратимым, начиная же со 2-го этапа он становится необратимым. На первом этапе участие САС является решающим, что делает обоснованным применение БАБ. Вот почему эксперты Европейского общества кардиологов в своих рекомендациях (2000 г.) однозначно считают целесообразным раннее назначение БАБ всем больным с ОКС при отсутствии противопоказаний, независимо от применения тромболитической терапии или реваскуляризации, в группе высокого коронарного риска рекомендуется в/в применение БАБ. При этом рекомендуется применение БАБ кардиоселективных, липофильных, без ВСМА. Для в/в применения рекомендованы препараты более короткого действия, в частности, эсмолол. Анализируя регистры по ОКС, А. А. Востокова отметила, что частота использования БАБ пока недостаточна. В России даже в стационарах частота их назначения не превышает 60%, а в/в введение применяется не чаще 3-4% случаев. Вместе с тем не следует забывать и о возможных противопоказаниях к назначению БАБ, к числу которых относятся интервал PQ>0,24 с, AV-блокада 2-3-й степени, наличие ХОБЛ, ЧСС <50, САД 90 мм рт. ст., кардиогенный шок и выраженная СН. Далее А. А. Востокова познакомила аудиторию с обширной доказательной базой применения БАБ при ОКС. Так, в ходе исследований CAPRICORN, CARMEN, COPERNICUS была продемонстрирована эффективность применения карведилола (Дилатренд) у больных с дисфункцией ЛЖ, у больных с тяжелой ХСН, в т.ч. у пациентов с сопутствующим СД. В ходе этих исследований наблюдалось снижение первичных конечных точек на 23%, на 41% снизился риск повторного ИМ, снизились параметры КДО и КСО, выросла ФВ. Кроме того, на 52% снизился риск наджелудочковых тахикардий, на 69% - желудочковых аритмий, на 89% - мерцание/трепетание предсердий, на 76% - фибрилляции предсердий. Преимуществами карведилола явились его антипролиферативное и антиоксидантное действие, сниженная кардиотоксичность. Его альфа-блокирующие свойства способствуют снижению системного ОПСС, положительное влияние на чувствительность периферических тканей к инсулину, снижение альбуминурии, гликемии, снижение ТГ и повышение ЛВП у больных с АГ и гиперлипидемией. Алла Александровна также напомнила аудитории правила безопасного назначения БАБ пациентам с ХСН. Дозы их должны быть следующими.