Проблемы неотложной кардиологии. Принципы стратификации риска развития тромбоэмболических осложнений у больных МА без поражения клапанного аппарата, страница 2

Для безболезненного прохождения отрицательного инотропного эффекта начинать терапию БАБ следует с малых доз, титруя их до терапевтических 1 раз в 2 недели. Доклад профессора, зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС А. В. ГУСТОВА касался проблемы артериальной гипертонии и инсульта. В настоящее время церебральный инсульт (МИ) относится к числу важнейших проблем медицины. В США его распространенность составляет 1-2, в Западной Европе 2-2,5, в Восточной Европе 3-3,5 случая на 1 тыс. населения. В России ежегодно регистрируется более 450 тыс. больных инсультом, т.е. новый инсульт развивается каждые 1,5 минуты. По прогнозам американских специалистов количество больных МИ к 2025 году вырастет до 900 тыс.-1 млн. Ежегодные потери от инсульта составляют порядка 40 млрд долларов. Из 450 тысяч больных инсультом в год около 200 тыс. умирают, а из оставшихся лишь 20% возвращаются к труду. В структуре инвалидизирующих факторов 33% составляют когнитивные нарушения, 40% - гемипарез и атаксия и 27% - нарушения речи. Факторами риска МИ являются, в первую очередь, разрушительные последствия АГ (ИСАГ), далее следуют СД, МА, гиподинамия, ожирение, курение и алкоголь. Причиной 60% МИ является АД в интервале 140/90-159/99 мм рт. ст., т.е. "мягкая" АГ - наиболее коварная из видов артериальной гипертензии. Среди госпитализированных больных с МИ 70% имеют АГ. Таким образом, АГ как фактор риска имеет большее значение в развитии МИ, чем в развитии ИБС. Среди факторов развития повышенного АД профессор Густов выделил повышенную активность СНС, часто являющуюся следствием перегрузок на работе, что дает повод выделить такое понятие, как "стресс-индуцированная АГ". При этой АГ среднесуточное АД превышает 135/85 мм рт. ст., имеет место повышение АД на работе. Подверженными такой АГ, прежде всего, являются работники, к которым предъявляются повышенные требования, но которым одновременно не дается прав на принятие решения и воздействие на ситуацию: врачи, учителя, менеджеры, работники сферы обслуживания. Индуцированная стрессом активация СНС приводит к прогрессированию САГ, инсулинорезистентности, агрегационной способности тромбоцитов и росту на 40% риска МИ. ИСАГ играет особую роль у пациентов старшего возраста, поскольку пульсовое АД более 50 мм рт. ст. повышает риск МИ на 30%. То есть повышение САД по сравнению с повышением ДАД является более значительным фактором развития как ишемического МИ, так и геморрагического. Все это убеждает в необходимости антигипертензивной терапии, поскольку снижение САД на 12-13 мм рт. ст. снижает на 21% прогрессирование ИБС, на 37% число МИ, на 25% смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и на 13% общую смертность. В соответствии с рекомендациями ВНОК в антигипертензивной терапии следует использовать препараты нескольких групп: диуретики, БАБ, ИАПФ, БМКК, альфа-блокаторы, антагонисты АII, ингибиторы имидазолиновых рецепторов. А. В. Густов заострил внимание аудитории на возможностях сартанов, которые, в соответствии с заключением экспертов ВОЗ обладают высокой антигипертензивной активностью (эквивалентной другим препаратам первой линии), обеспечивают снижение активности СНС, 24-часовой контроль АД, улучшают качество жизни и отлично переносятся пациентами. Профессор проиллюстрировал эти качества на примере эпросартана (Теветен), который, кроме того, в ряде исследований (MOSES и др.) у больных после МИ обеспечил снижение на 20% общей смертности, на 25% числа повторных МИ и на 30% первичных сердечно-сосудистых осложнений. Очень важно является проблема повторных инсультов, которые развиваются у 5% пациентов уже в течение месяца после первичного МИ, а в течение 5 лет их переносят 25% больных. В этом плане эпросартан, применяемый в остром периоде МИ, продемонстрировал очень хорошие результаты. Гипотензивный эффект развивался через неделю после начала приема препарата, максимум снижения АД отмечался к концу первого месяца терапии, с первых дней отмечалось снижение вариабельности САД. Препарат хорошо комбинировался с гидрохлоротиазидом, оказывал благоприятное воздействие на эндотелий сосудов и предупреждал повторный МИ как в острый, так и в отдаленный периоды, демонстрируя церебропротективное действие. А. В. Густов также подтвердил высокую эффективность препарата Тромбо-Асс в профилактике тромботических осложнений. С целью профилактики когнитивных нарушений и терапии тревожных расстройств был рекомендован препарат Атаракс. Практическим аспектам терапии острого коронарного синдрома посвятил свое выступление доцент кафедры клинической фармакологии РГМУ А. А. УПНИЦКИЙ. Он отметил, что выделение ОКС как самостоятельной проблемы вызвано стремлением сконцентрировать усилия врачей на выработке оптимальной тактики помощи больным ИБС в острый ее период - при развитии у пациента типичного ангинозного приступа, затянувшегося, некупируемого самостоятельно приемом и повторным приемом нитроглицерина. Фактор времени является решающим в судьбе такого больного, поэтому наиболее эффективными будут меры, принятые в первые минуты и часы с развития приступа. При поступлении больного с ОКС в стационар ему следует снять ЭКГ и принять меры по купированию болевого синдрома. Если на ЭКГ присутствуют подъемы ST, то в дальнейшем в 80% случаев придется иметь дело с ИМ с зубцом Q, или крупноочаговым ИМ, т.е. в 80% случаев это обтурирующий тромб в коронарной артерии. Такому пациенту следует немедленно начать тромболитическую терапию (стрептокиназа, альтеплаза). Если на ЭКГ присутствует депрессия сегмента ST, отрицательные зубцы Т, или вообще ничего нет, то это будет называться ОКС без подъема ST. При наличии упорного, затянувшегося болевого синдрома и отсутствии ЭКГ-отклонений следует искать некоронарные причины этого синдрома. При ОКС без синдрома ST мы имеем дело с необтурирующим тромбом, эта ситуация требует раннего назначения антитромбиновых препаратов (гепарин) и антитромбоцитарных препаратов (Аспирин, сразу разжевать таблетку 150-325 мг, а целом за первые 2-3 дня до 3 г). В основе подъема ST лежит обтурирующий тромб и требуется тромболизис, растворение фибрина тромба и по возможности реканализация обтурированной коронарной артерии. После проведения анализа ЭКГ следует оценить результатов анализа крови (лейкоциты, СОЭ, трансаминазы, креатинкиназа, МВ-фракция, сердечные тропонины Т и I). Докладчик подчеркнул, что кардиоспецифическая ферментемия является очень важным показателем некроза миокарда, но очень чувствительным к срокам. Если при поступлении уровень тропонинов в крови оказался отрицательным, то через 6-12 это исследование для контроля следует повторить, поскольку их нарастание бывает отсроченным. Говоря о подходах к лечению ОКС без подъема ST, А. Б. Упницкий отметил, что оно делится на патогенетическое, т.е. влияющее на прогноз (реваскуляризация миокарда, т.е. ангиопластика, стентирование, АКШ; а также антиагреганты и антитромбины), и симптоматическое (реваскуляризация, БАБ, нитраты и антагонисты кальция). При этом вмешательства делятся на ранние, т.е. проводимые в первые 1-3 суток от начала болезни (не более недели), а также длительные, проводимые в сроки более недели. К ранним мерам относится назначение антиагрегантов - АСК, клопидогрела, блокаторов GP-рецепторов; антитромботических средств - нефракционированных в/в и низкомолекулярных п/к гепаринов; а также реваскуляризация. Длительное лечение больных после обострения нестабильной стенокардии предусматривает прием АСК (Тромбо асс пожизненно), клопидогрел, НМГ (?), непрямые антикоагулянты и плановую реваскуляризацию. Далее Александр Абрамович остановился на роли и особенностях применения препаратов каждой из упомянутых групп. Так, при лечении ОКС без подъема сегмента ST назначение пока малодоступных по стоимости блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид) с уровнем доказательности I класса в дополнение к АСК и гепарину показано пациентам, которым планируется чрескожная реваскуляризация. Говоря об антитромбиновых препаратах А. Б. Упницкий разделил их на непрямые (НФГ и НМГ), действие которых определяется эндогенными кофакторами, такими как антитромбин III; и прямые, т.е. специфические, не требующие действия эндогенных кофакторов (лепирудин, бивалирудин, аргатробан). К этой же группе относятся ингибиторы факторов свертывания (варфарин) и ингибиторы фактора Ха (фондапаринукс, по антитромботической эффективности превосходит гепарин на 50%). Анализируя свойства гепаринов докладчик отметил, что применение НМГ имеет то преимущество, что низкая связь с белками и высокая биодоступность позволяют вводить их подкожно для лечения тромбоза, они имеют большой период полувыведения, т.е. меньшую кратность инъекций, имеют предсказуемый антикоагулянтный эффект и не требуют лабораторного контроля АЧТВ, нужен лишь контроль тромбоцитов и уровня креатинина в крови. В докладе был также затронут вопрос иммунной тромбоцитопении, вызванной гепарином. А. Б. Упницкий подробно изложил стратегию лечения ОКС без подъема ST, основанную на рекомендациях экспертов ВНОК (2001 г.), а также подходы к лечению ИМ с подъемом ST. Анализируя роль нитратов, докладчик подчеркнул, что нитраты показаны лишь при наличии болевого синдрома, т.е. стенокардии, в противном случае они даже неблагоприятно сказываются на прогнозе. Характеризуя роль ИАПФ, докладчик отметил, что эти препараты позволяют улучшить отдаленный прогноз больного с ОКС сразу по нескольким направлениям: предотвращают или, по меньшей мере, сглаживают постинфарктное ремоделирование миокарда, значительно улучшают эндотелиальную дисфункцию и влияют на ишемические проявления. Механизмы антиишемического действия ИАПФ А. Б. Упницкий проанализировал на примере лизиноприла (Диротон), выделив нормализацию функции эндотелия и усиление эндотелий-зависимой коронарной вазодилатации; стимуляцию высвобождения NO и простациклина; цитопротективный эффект, опосредуемый брадикинином через ?2 рецепторы; новообразование капилляров в миокарде; уменьшение потребности миокарда в кислороде; воздействие на гемостаз. Таким образом, потенциально полезными при ОКС являются такие свойства ИАПФ, как вазодилатация и снижение постнагрузки, снижение количества эпизодов ишемии, изменение структуры бляшек, влияние на пролиферацию мышечного слоя артерии, снижение деградации брадикинина и воздействие на рецепторном уровне. Анализируя фармакокинетику препарата, докладчик отметил, что лизиноприл не проникает в жировую ткань, что делает его дозу независимой от массы тела пациента. Наряду с каптоприлом он является ИАПФ, который не метаболизируется в печени, что позволяет препарату достигать эффекта даже у пациентов с нарушениями печеночных функций. Правда, каптоприл является препаратом короткодействующим, что требует его применения до 3 раз в сутки и порождает проблему комплайнса. Как клинический фармаколог Александр Абрамович привел немало примеров, ярко эту проблему иллюстрирующих. Важной оказывается проблема взаимодействия препаратов. Так, следует помнить о том, что НПВС ослабляют гипотензивное действие диуретиков, БАБ, ИАПФ. Исследование применения ИАПФ при ОКС у 300 пациентов с ОКС с подъемом ST продемонстрировало снижение на 75% уровня тропонина I. Это делает обоснованным применение ИАПФ в составе комплексной терапии таких больных. Программу конференции завершил профессор кафедры терапии ФУВ РГМУ д.м.н. Н. М. ШЕВЧЕНКО докладом о средствах медикаментозного восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий. Он отметил, что нарушения ритма традиционно считаются одним из наиболее сложных разделов кардиологии, а мерцательная аритмия (МА) является одним из наиболее частых форм таких нарушений. В крупных клиниках с такими больными приходится сталкиваться практически каждую неделю. Распространенность МА в популяции ее не столь высока - 0,4%. С возрастом ее частота возрастает, среди лиц старше 20 лет ее доля составляет уже 2%, старше 60 лет - 5%, а после 75 лет - 10%. В кардиологических отделениях МА выявляется у каждого четвертого больного, а среди пациентов с аритмиями - у 35%. При этом у 45% больных мерцание предсердий происходит бессимптомно. Современная классификация МА (AHA/ACC/ESC) предполагает выделение а) впервые выявленной МА; б) пароксизмальной МА (восстанавливается спонтанно); в) устойчивой формы МА (синусовый ритм восстанавливается в результате лечения) и г) постоянной формы (не удается восстановить синусовый ритм). До появления этой классификации существовал более простой ее вариант, когда при длительности менее 1 недели МА считали пароксизмальной, а более недели - постоянной, что было более удобным для использования. Наиболее значимыми заболеваниями, на фоне которых регистрируется МА, являются АГ (39%), СН (30%), ИБС (17%), ревматические пороки сердца (15%), гипертиреоз (3%), миокардит, алкоголизм. Изолированное, т.е. в отсутствие кардиопатологии, мерцание предсердий имеет место в 29% случаев. В нашей стране имеется до 100% случаев гипердиагностики ИБС при МА. В течении МА принято выделять определенную периодику. Так, если у пациента МА длится более 48 часов, то у него резко возрастает риск тромбоэмболий и инсульта при восстановлении синусового ритма. Поэтому следует у таких больных проводить антикоагулянтную подготовку в течение 3 недель. При сохранении МА в течение недели вероятность спонтанного восстановления ритма очень низка. Для восстановления синусового ритма применяются антиаритмические препараты четырех классов. К Ia классу относятся хинидин, новокаинамид и дизопирамид, к Ib классу - лидокаин и мексилетин, к Ic классу - пропафенон и этацизин. Аллапинин, этмозин и гилуритмал трудно отнести к определенному подклассу класса I. Все эти препараты кроме лидокаина и мексилетина можно использовать для восстановления синусового ритма и предупреждения рецидивирования, но у больных с органическим поражением сердца применять их опасно, поэтому внимание многих кардиологов переключилось на препараты других классов. II класс образуют бета-адреноблокаторы, III класс - амиодарон и соталол, а IV класс - антагонисты кальция верапамил и дилтиазем. Н. М. Шевченко напомнил о существовании алгоритма лечения аритмий, называемого "сицилианский гамбит", - связывающего препараты и мишени их воздействия, суммирующего все знания, относящиеся к фармакологическому воздействию на аритмии, включая электрофизиологические механизмы аритмий, критические компоненты аритмий, уязвимые параметры, молекулы и клетки-мишени. МА увеличивает риск тромбоэмболий. Он считается высоким (ежегодно 8%) при наличии инсульта в анамнезе или ревматическом пороке сердца, возрасте старше 75 лет в сочетании с АГ, недостаточностью кровообращения, СД, тиреотоксикозом. Таким пациентам пожизненно назначают непрямые антикоагулянты (варфарин). Риск считают умеренным (4% в год) при возрасте менее 65 лет в сочетании с АГ, ИБС, СД, болезнями сосудов. Низкий риск (1% в год) существует у пациентов моложе 65 лет без факторов риска. При постоянной форме неревматической МА риск мозгового инсульта составляет около 6% в год, прием варфарина под контролем МНО или ПТИ снижает его втрое. Если кардиоверсию провести через 2 суток, то риск также снижается до 2%. Если же в течение 3 недель до кардиоверсии и в течение 4 недель после нее принимать варфарин, то риск упадет до менее 0,5%. Чреспищеводная ЭКГ также позволяет выяснить наличие тромбообразования в левом предсердии или его ушке и назначить антикоагулянты, а при отсутствии тромбообразования выполнить кардиоверсию, что также снижает риск. Николай Михайлович описал две тактики ведения больных с МА, распространенные сегодня среди кардиологов. Наиболее популярный подход предусматривает восстановление ритма и предупреждение рецидивирования МА. Наиболее часто для этих целей используются пропафенон (Пропанорм), амиодарон (Кордарон) и соталол (Соталекс). Появляется информация об использовании для сохранения ритма также хинидина в сочетании с верапамилом. Второй вариант, используемый при безуспешности попыток восстановления ритма с помощью первого метода, предусматривает контроль ЧСС и тромбоэмболий. Здесь используется сочетание БАБ с дигоксином или верапамилом (при СН - амиодарон), а также Аспирин или варфарин. Сравнение подходов, основанных на контроле ЧСС и методов, основанных на контроле ритма, показало их одинаковый эффект на прогноз при том, что качество жизни было выше в группе контроля ЧСС и тромбоэмболий. В соответствии с рекомендациями АНА/АСС по фармакологической коррекции МА наиболее эффективными препаратами являются дофетилид, флекаинид, ибутилид (этих препаратов нет в России) и пропафенон. К второму классу доказательности относятся амиодарон (IIa) и хинидин (IIb), к третьему - дигоксин и соталол. Профессор Шевченко изложил методику фармакологической кардиоверсии, предусматривающую в/в введение амиодарона в дозе 450 мг за 5-30 мин, или новокаинамида 1 г в течение 20-30 мин., Новый препарат Нибентан 10 мг за 3-5 мин. эффективен, но связан с риском желудочковых аритмий, поэтому может применяться в БИТ. С точки зрения пациентов более приемлемо пероральное купирование МА, с целью чего применяется хинидин (400 мг сразу и по 200 мг через час), новокаинамид (сразу 2 г и по 500 мг через час), амиодарон 30 мг/кг веса или пропафенон (600 мг сразу, что наиболее популярно у пациентов). Применение Пропанорма у 1800 больных показало, что он восстанавливает синусовый ритм у 58-89% больных в течение 2-5 часов и в прямом сравнении превосходит хинидин и соответствует амиодарону и флекаиниду. Кроме того, он обладает еще и бета-блокирующим действием, что способствует профилактике тахикардий. Комбинированная антиаритмическая терапия предусматривает назначение антиаритмического препарата в сочетании с препаратом для урежения ЧСС (БАБ, верапамил, дигоксин, феназепам) либо Пропанорма в сочетании с любым антиаритмиком для повышения надежности восстановления синусового ритма.