Дифференциальный диагноз при шоке. Отличие шока от обморока и коллапса. Шок при инфаркте миокарда и тромбоэмболии легочной артерии. Лечение кардиогенного шока при инфаркте миокарда, страница 5

1 степень- общее состояние больных тяжелое, но не внушает опасений за жизнь. Сознание сохранено, может быть снижена контактность; кожа и слизистые- бледные, температура снижена,зрачки реагируют на свет, пульс ритмичный учащенный, САД выше 90 мм Нg, ДАД около 60 мм рт. ст., рефлексы ослаблены. Индекс Альювера около 0,8.

2 степень- сознание сохранено, но затуманено; кожа холодная,бледная, взгляд неподвижен, зрачки слабо реагируют на свет, пульс слабый, САД около 70 мм рт. ст., дыхание ослаблено,рефлексы затормржены. Шоковый индекс 0,9-1,2 .

3 степень- сознание спутано, кожа бледная, цианотичная, холодная, липкий пот; храчки не реагируют на свет, пульс нитевидный, частый или не определяется; САД меньше 70 мм Нg; дыхание ослаблено,периодическое; индекс Альговера  1,3.

Лечебная программа при кардиогенном  шоке:

1Общие мероприятия

*обезболивания

*оксигенотерапия

* Тромболитическая терапия

* Гемодинамический маниторинг

2. внутривенной введение жидкости

3. снижение периферического сосудистого сопративления

4. повышение сократимости миокарда

5. внутриаортальная баллонная конрапульсация.

хирургическое лечение.

ЛЕЧЕНИЕ РЕФЛЕКТОРНОЙ ФОРМЫ ШОКА

(рефлекторная гипотензия)

1. Быстрое и полноценное купирование болевого синдрома.

- назночение наркотических анольгетиков в/венно а) фентанил 0,005%- 2 мл.

нередко сочетают с дроперидолам( нейролептаналгезия)

доза дроперидола зависит от АД :

САД ниже         100    мм рт. ст. ---2,5 мг.

120-140    мм рт. ст.--- 5мг.

140-160    мм рт. ст. ---7,5 мг.

выше 160    мм рт.ст. ---10 мг.

б) морфин в\венно медленно 1-2 мл в) допидолор в\мышечно по 15 мг.

2. Стабилизация гемодинамики на фоне полной анестезии или выраженного эффекта м.б. достигнута в/венным введением мезатона+ плазмозаменители:

-мезатон( 0,3-0,5 мл 1% раствора в 20-40 мл 5% р-ра глюкозы в\в медленно

-плазмазаменители( 5%р-р глюкозы , полиглюкин, реополиглюкин).

3 . Лечение сопутствующей синусовой брадикардии

- атропин в\в , п\к 0,01-1мл.

АРИТМИЧЕСКАЯ ФОРМА КШ

1 купирование пароксизмальных тахи или брадиаритмий и нормализация ЧСС

а) при тахиаритмиях со снижением САД ниже 90 мм рт. ст. - ЭНТ.

б) при брадиаритмическом шоке - электрокардиостимуляция.

ГИПОВОЛИМЕЧЕСКАЯ ФОРМА КШ

1. Плазмозаменители вводят в\в дробными дозами по 100-150 мл под контролем ДНЛЖ

2. Внутривенное введение жидкости под контролем давления в легочной артерии.

Если в\в введение жидкости противопоказаноили ср. АД сохраняется на уровне ниже 50 мм рт.ст. - препарат выбора нитропуссид натрия.

ИСТИННЫЙ КАРДИОГЕННЫЙ ШОК.

Повышение сократимости миокарда

-Допамин-  средство выбора при развитии  олигурии менее 30м\ч. вводиться со скоростью 175-300мк\г в мин. или 2-5 мкг\кг\мин . При таком введении повышается АД и сократимость миокарда, но не увеличиваеися ОПСС и улучшается почечный кровоток.

-Дабутамин применяют при умеренной артериальной гипотензии (  АД 80-90 мм.рт.ст.) и застое в легких. Средняя скорость введения -2,5-10 мкг\кг\мин.

-Норадреналин- при выраженной гипотонии дозы- 4-16 мкг\мин. При комбинации с допамином или дабутамином доза не должна превышать 2-8 мкг\мин.Оптимальный уровень АД 100-110 ммрт.ст.

При неэффективности терапии вазопрессорами используют контрапульсацию.

Внутриаортальная болонная контрапульсация  Во время проведения ВАБК- цель выиграть время  для тщательного обследования пациента и целенаправленного хирургического вмешательства.

При проведении инвазивного гемодинамического исследования и необходимого оперативного вмешательства на фоне выполнения ВАБК у пациентов отмечалось снижение ранней смертности до 35-70%.

ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

1 Гепаринотерапия

В течение 5-7 дней гепарин вводят по 10,000 Ед в\в струйно, затем по 1000 Ед или 5000-7000 Ед каждые 4 часа под контролем протромбинового времени. За 3-5 дней до отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия , лечение которыми продолжается около 3 мес. под контролем протромбинового времени.