Дифференциальная диагностика, сердечных шумов. Теория образования шумов сердца. Классификация шумов сердца

ТЕМА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

СЕРДЕЧНЫХ ШУМОВ

1. Теория образования шумов сердца

Происхождение шумов сердца остается предметом дискуссии. Однако установлено, что необходимым условием возникновения шума в текущей   является переход ломинарного (спокойного) тока крови в неломинарный, или турбулентный (с завихрениями).

Образованию турбулентных потоков, создающих шумы, способствуют увеличение скорости кровотока, снижение вязкости крови (например, при), а также измерение пометрических параметров    русла кровотока, в частности локальное сужение отверстий, через которые протекает кровь (например, при митральном или аортальном стенозе).

Шумы появляются лишь при образовании вихрей, обладающих достаточной энергией. По мнению большинства исследователей, механизмом возникновения шума относится также эффект, удар струи крови о расположенную перпендикулярно кровотоку поверхность и возникновение периодических колебаний при обтекании кровью расположенных перпендикулярно току крови небольших образований (хорда, фибриновая нить и др.).

2. Классификация шумов сердца

По происхождению сердечные шумы принято разделять на:

1) органические – связанные с органическим поражением клапанов сердца, либо стенок сердца (дефекты перегородок, аневризмы);

2) функциональные – без органического поражения сердца.

В зависимости от фазы сердечного цикла, в латерне  выслушиваются шумы, последние подразделяются на:

1) систолические шумы (выслушиваемые в фазу систолы);

2) диастолические шумы (выслушиваемые в фазу диастолы);

3) систоло-диастолические шумы.

В зависимости от того, какую часть систолы занимают систолические шумы, они разделяются на:

- пратосистолоические (занимают начальную часть систолы);

- мезосистолические (возникающие в фазу   и занимающие середину систолы);

- преддиастолические (телосистолические), занимающие конечную часть систолы;

- попсистолические (голосистолические), занимающие всю систолу.

Диастолические подразделяются на:

- протодиастолические (занимающие начальную часть диастолы);

- мезодиастолические, занимающие среднюю часть диастолы;

- пресистолические, занимающие конечную часть диастолы.

При выслушивании шума с диагностической целью определяют место наилучшего выслушивания, направление проведения шума, его громкость, тембер, высоту. Шум может быть коротким и длительным, нарастающим и убывающим, ромбовидным (нарастающе-убывающим) и т.д.

По высоте и тембру шум может быть грубым, нежным, дующим, скребущим, пилящим, музыкальным и т.д.

3. Диагностическое значение сердечных шумов

Шумы, возникающие при органических пороках сердца, имеют особенность звучания, отражающую характер патологии:

- систолические шумы выслушиваются наиболее часто, т.к. образуются при самых разнообразных заболеваниях сердца: врожденных и приобретенных пороках сердца, миокардитах, кардиомиопатиях, ИБС, гипертонической болезни, анемии и др. состояниях;

- дистолические шумы, как правило, всегда связаны с органической патологией сердца.

Наиболее часто они обусловлены недостаточностью клапана аорты, легочной артерии, стенозом атрио-вентрикулярных отверстий, миосомах левого предсердия;

- систоло-диастолические шумы возникают при наличии дефекта перегородок сердца или шунта между крупными сосудами.

Наиболее частая причина такого шума – ОАП (открытый артериальный проток), аневризма синуса Вальсальвы при прорыве ее в правый желудочек.

Иногда возникают значительные трудности при диф. диагностике органических и функциональных шумов.

Для их различия используют выслушивание при физ. нагрузке, смене положения тела, применении фармакологических средств (нитроглицерине) и др..

4. Классические точки для выслушивания шума над отдельными клапанами:

- митральный клапан – область верхушки сердца;

- аортальный клапан – 2-е межреберье у правого края грудины; в 4 межреберье у левого края грудины (т. Боткина);

- клапан легочной артерии – 2-е межреберье у левого края грудины;

- трехстворчатый клапан – у правого края нижней трети грудины;

- шум при ДМПП выслушивается во 2 межреберье слева от грудины, при ДМЖП – в 3-м межреберье.

5. Графическая запись сердечных тонов и шумов – фонокардиография. Позволяет получить объективную информацию о частотной и амплитудной паратерального шума, определить состояние их во времени с тонами сердца.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ОБСУЖДЕНИЮ.

1.  Организационно-вводная часть. Постановка цели и задач занятия.

2.  Механизмы образования тонов и «шумов» сердца.

3.  Классификация шумов сердца.

4.  Функциональный систолический шум сердца. Отличие его от органического.

5.  Систолический органический шум‚ причины его возникновения.

6.  Диастолический шум, причины возникновения.

7.  «Точки»  клапанного аппарата сердца.

8.  Интерпретация данных ФОНО КГ, ЭХО-КГ  при «сердечных шумах».

Литература:

1.  Виноградов А.В. «Дифференциальный диагноз внутренних болезней», Т2, Стр. 763, М. 1980 г.

2.  Олейник С.В. «Теория сердечных шумов», стр. 232, М. 1961 г.

3.  Кассирский И.А., Кассирский Г.И. «Звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца», М. 1964 г.

4.  БМЭ, Т27, стр. 498-502.

5.  «Практическая кардиология» под редакцией  В.В.Горбачева, т.2, Минск, 997.

6.  В.В.Горбачев, А.Г.Мрочек и др. «Диагностика кардиологических заболеваний», Минск, 1990 г.

7.  А.Н.Окороков «Лечение внутренних болезней», т.3, 1997 .

8.  Е.И.Гаров «Руководство  по кардиологии», т.4, Москва, 1982.

9.  А.В.Сумароков, В.С.Моисеев «Клиническая кардиология», М, 1995.