История болезни. Окончательный диагноз: псориаз, стационарная стадия, внесезонная форма. Анамнез настоящего заболевания

I.  Паспортная  часть

1. Фамилия, имя, отчество :  Ш.

2. Возраст : ............................ 17 лет

3. Семейное положение : ....... холост

4. Название предприятия и занимаемая должность :     не работает

5. Домашний  адрес :..............

6. Время поступления :  ..........13 мая 1998 г.

7. Диагноз при поступлении : псориаз

8. Окончательный диагноз : псориаз, стационарная стадия, внесезонная форма

II.Жалобы  больного

Больной предъявляет жалобы на сыпь красно - розового цвета, обильное шелушащуюся белесоватыми чешуйками, расположенную на волосистой части головы, туловище,  верхних и нижних конечностях. Также больного беспокоят мелкие красные прыщики на верхних конечностях.

III.Анамнез настоящего  заболевания

(Anamnesis morbi)

Считает  себя больным  с рождения, когда со слов родителей у него появилась шелушащаяся сыпь на волосистой части головы. Об обращении к врачам и лечении не помнит., однако отмечает, что при усилении шелушения волосистой части головы применялась мазь (названия не помнит). Связи возникновения сыпи с временем года не отмечает, однако есть связь со стрессовыми ситуациями. Летом 1989 г. резко увеличилось количество высвыпаний на волосистой части головы, увеличились  и ее размеры, усилилось шелушение. По этому поводу обратился к врачу-дерматовенерологу по месту жительства, был поставлен диагноз : псориаз; назначено лечение мази (названий не помнит), инъекции витаминов В₁, В₆, В₁₂. Под влиянием лечения состояние улучшилось : снизилось шелушение, количество элементов кожной сыпи (сыпь становилась бледнее). На протяжении последних девяти лет сыпь больного больше не беспокоила.

В апреле 1998 г. больной отметил у себя появление по всему телу мелких, красных прыщиков, чему в начале значения не придавал. Однако прыщики стали увеличиваться в размерах, появилось их шелушение. Обратился к врачу-дерматовенерологу по месту жительства, которым был направлен в КККВД для стационарного лечения.

IV.Анамнез жизни (anamnesis  vitae)

В семье - первый ребенок. Родился в срок, на первой беременности. Беременность и роды протекали без патологии.

В детстве переносил грипп примерно один раз в год, начиная с возраста пяти лет.

В возрасте двенадцати лет перенес сотрясение мозга. Операций и гемотрансфузий не переносил.

Больной отмечает аллергическую реакцию на домашнюю пыль, которая проявляется в виде ринита. На другие проявления аллергии не жалуется.

Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина и малярию у себя и у родственников отрицает.

Отец больного также болел псориазом.

Трудовую деятельность больной начал  в 16 лет, работал трактористом