История болезни. Диагноз: склеродермия. Предварительный диагноз: ограниченная бляшечная склеродермия

апреля  1998 года  у  дерматолога  не  наблюдался  и  никакого  лечения  не  получал. 2.04.98 года  районным   военкоматом   был  направлен   для   лечения  в   ККВД. 4.04.98 года   был   госпитализирован.

IV. Анамнез   жизни

     ( Anamnesis   vitae )

Рос   и    развивался  нормально. Болел   корью, краснухой ( в  16 лет ), гриппом.

В  марте  1997 года   перенес   операцию  по  поводу  варикоцеле   справа.

Состояние  здоровья  членов  семьи  удовлетворительное. Наличие  наследственных, венерических, нервно-психических  заболеваний  у  себя  и  родственников  отрицает.

Учится  в  школе. Вредных  привычек  нет. Жилищно-бытовые  условия  удовлетворительные.

                              Результаты    объективного   исследования

I.   Общее   исследование

( Status  praesens )

  1.Общий   вид   больного.

Общее  состояние   больного    удовлетворительное. Активен. В  контакт  вступает  легко. Выражение  лица  спокойное. Объективный  возраст  соответствует  истинному. Температура  тела  36,6°. Рост - 165 см. Вес - 55 кг. Телосложение  правильное. Кожные  покровы  обычной   окраски. Видимые  слизистые  оболочки  розовые. Подкожная  жировая  клетчатка  слабо  выражена. Подкожные  лимфатические  узлы  не  пальпируются. Ногтевые  пластинки   обычной  формы, плотные, равномерной  окраски, аккуратно  подстрижены. Волосы  мягкие, густые. Патологии  со  стороны  костно - мышечной  системы  нет.

2.  Органы дыхания.

Верхние  дыхательные  пути  свободны. Грудная  клетка  нормальной  формы. Обе  половины  грудной  клетки  симметричны  и  равномерно  участвуют  в  акте  дыхания.

Дыхание  ритмичное, 16  в  одну  минуту.

Перкуссия: при  перкуссии  над  всей  поверхностью  легких  определяется  ясный  легочный  звук. Высота  стояния  верхушек  легких  спереди - 3 см, сзади - 4 см. Ширина  полей  Кренига - 6 см.

Нижние  границы  легких:

опознавательные  линии                            правого                          левого

окологрудинная  линия                          V  межреберье                        -

среднеключичная  линия                          VI  ребро                              -

передняя  подмышечная  линия              VII  ребро                      VII  ребро

средняя  подмышечная  линия                 VIII ребро                    VIII  ребро

задняя  подмышечная  линия                    IX  ребро                       IX  ребро

лопаточная  линия                                      X  ребро                         X  ребро

околопозвоночная  линия            XI  грудной  позвонок   XI  грудной  позвонок

Дыхательная  подвижность  легочного  края.

Аускультация: дыхание  везикулярное над  всей  поверхностью  легких.

    3.Органы  кровообращения.

При  осмотре  сердечной  области - выпячиваний  и  деформаций  грудной  клетки  не  обнаружено. Верхушечный  толчок  локализуется  на  1 см  кнутри  от  срединно - ключичной  линии  в  пятом  межреберье.

Перкуторные   границы  сердца:

границы	относительная  тупость	абсолютная  тупость
правая	у  правого  края  грудины	по левому краю грудины
верхняя	на  III  межреберье	на  IV ребре
левая	на 1см  кнаружи  от левой срединноключичной линии	на  2 см  кнутри  от  левой          срединноключичной               линии

Тоны  сердца  на  всех  точках: ритмичные, звучные.

Пульс  ритмичный, до  72  в  одну  минуту, удовлетворительного  напряжения  и  наполнения. АД - 110/70 мм.рт.ст.

     4.Органы   пищеварения   и  мочевыделения.

Язык  чистый, влажный. Твердое  и  мягкое  небо  обычной  формы  и  окраски. Небные  миндалины  овоидной  формы, розовые, нормальных  размеров.

Зубы:  ровные, белые, кариозных  зубов  нет.

Живот  активно  участвует  в  акте  дыхания, мягкий, безболезненный  при   пальпации.

Печень. Размеры: по  передней  подмышечной  линии - 10 см, по  срединно - ключичной  линии - 9 см, по  срединной  линии - 8 см, по  левому  реберному  краю - 8 см.

Край  печени  пальпируется  у  края  реберной  дуги, мягкий, острый, безболезненный.

Селезенка  не  пальпируется.

Почки  не  пальпируются. Симптом  поколачивания  с  обеих  сторон  отрицательный. Стул  и  мочеиспускание  самостоятельные, регулярные.

     5. Нервная  система.

Настроение  стабильное, разговорчив, к  своему  заболеванию  относится  спокойно, к  лечебным  воздействиям - положительно. Память  хорошая.

Зрачки  округлой  формы, реакция   на  свет  прямая, содружественная.

Координация  не  нарушена. Сухожильные  рефлексы  живые.

Дермографизм - белый, латентный  период  15 секунд, длительность  дермографизма   40 секунд.

По  результатам  общего  исследования  патологии   не  выявлено.

II.Специальное   исследование

              ( Status  specialis )

Кожный   патологический   процесс   у   курируемого   больного:

·  носит   ограниченный   поверхностный   асимметричный   характер;

·  представлен  -  пятнами  ( первичный    элемент ); бляшками, пигментацией   ( вторичные    элементы ).

Очаги   поражения   кожи   локализуются:

*  на    передней   поверхности   верхней   трети   правого   бедра;

*  на    передней   поверхности   верхней   трети   левого   бедра;

*  в   области   правого   тазобедренного   сустава;

*  на   спине   в   межлопаточной, подлопаточной    и   поясничной    областях, преимущественно   справа.

На    передней   поверхности   верхней   трети   правого   бедра   локализуется   единичная   бляшка   округлой   формы   диаметром   2,9 см   грязно - серого   цвета, не   выступает   над   поверхностью   кожи, кожа   истончена, сухая, не    берется   в   складку, волосы   в   очаге   отсутствуют.

На    передней   поверхности   верхней   трети   левого   бедра   локализуется   единичная   бляшка   овальной   формы   размерами    2 ´ 2,5 см   цвета   слоновой   кости    с   сиреневым   ободком   по   периферии, незначительно   выступающая   над    окружающей   нормальной   кожей, деревянистой   консистенции, интимно   спаянная   с   подлежащими    тканями. Волосы   в   очаге   отсутствуют.

В   области   правого   тазобедренного   сустава   расположена    бляшка   округлой   формы    диаметром   2,5 см    цвета   слоновой   кости, ниже   окружающей   нормальной   кожи, плотная, в   центральной   части   не    берется   в   складку, спаянная   с   подлежащими    тканями.

На   спине   в   межлопаточной, подлопаточной    и   поясничной    областях, преимущественно   справа, имеются   12   бляшек   в   различной   стадии   патологического   процесса.

В   межлопаточной   области   справа   от   позвоночного   столба    локализуются   три   пятна    округлой   формы  диаметром   2 см   цвета   слоновой   кости, с   сиреневым   ободком   по   периферии, плотной   консистенции, интимно   спаянные   с   подлежащими   тканями.

Под   правой   лопаткой   располагаются   два   пятна    овальной   формы  

1,8 ´ 2,5 см   в   той   же   стадии   патологического   процесса, что   и   в   межлопаточной   области.

В   поясничной   области    слева    от   позвоночника  -  три, справа  -  четыре   пятна