История болезни. Диагноз при поступлении: чесотка. Анамнез настоящего заболевания. Общее исследование

Кожные покровы, свободные от основного патологического процесса, розового цвета, эластичная, тургор в норме. Пото- и салоотделение умеренное. Дермографизм красный , появляется сразу, исчезает через 2 минуты. Мышечно-волосковый рефлекс сохранен. Чувствительность кожи (болевая, температурная, тактильная) сохранена. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, равномерно. Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, не спаянные с окружающей клетчаткой, при пальпации безболезненны. Цвет видимых слизистых оболочек бледно-розовый, сыпи на слизистых оболочках нет.

Ногти и волосы без патологии. Со стороны костно-мышечной системы патологии не выявлено.

2. Органы дыхания.

Носовое дыхание не затруднено. Грудная  клетка симметрична, правильной формы,  обе  ее  половины  равномерно  участвуют  в  акте  дыхания.  Дыхание ритмичное, ЧДД=13  в 1 мин.

При пальпации грудная клетка безболезненна, нормальной резистентности.

Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук. При перкуссии определены следующие границы легких:

Определение подвижности  нижнего края  легких:

Аускультативно над  всей  поверхностью  легких  определяется  везикулярное  дыхание. Хрипов нет.

3. Органы кровообращения.

При  осмотре  сердечной  области выпячиваний  и  деформаций  грудной  клетки  не  обнаружено. Верхушечный  толчок  локализуется  на  1 см  кнутри  от  срединно - ключичной  линии  в  пятом  межреберье.

Перкуторные   границы  сердца:

Ширина сосудистого пучка – 5 см.

Тоны  сердца  на  всех  точках: ритмичные, звучные.

Пульс  ритмичный, до  75  в  одну  минуту, удовлетворительного напряжения  и  наполнения. АД - 120/80 мм.рт.ст.

4. Органы пищеварения и мочевыделения.

Слизистая полости рта розового цвета, десны без патологических изменений. Язык влажный, чистый, не обложен, розового цвета.

Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания.

Печень и селезенка перкуторно не увеличены. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Край  печени  пальпируется  у  края  реберной  дуги, мягкий, острый, безболезненный.  Селезенка  не  пальпируется.

Почки  не  пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание регулярны, безболезненны.

5. Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется, перешеек  мягкоэластичной консистенции, безболезненный, пальпируется на уровне перстневидного хряща трахеи. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Пропорциональность длины отдельных частей тела не нарушены. Поджелудочная железа не пальпируется.

6. Нервная система.

Больная адекватна, во времени и пространстве ориентирована верно. Настроение  стабильное, разговорчива, к  своему  заболеванию  относится  спокойно, к  лечебным  воздействиям – положительно. Память  хорошая.

Зрачки  округлой  формы, реакция   на  свет  прямая, содружественная.

Координация  не  нарушена. Сухожильные  рефлексы  живые. Патологические рефлексы отсутствуют. Со стороны органов чувств (зрение, обоняние, слух, вкус, осязание) патологии не выявлено.

Локальный статус.

Общая характеристика высыпаний:

Сыпь распространённая, папуло-везикулярная, асимметричная, полиморфная, носит парный характер; локализация: между пальцами ног, внутренняя поверхность бёдер, на животе, в области пупка, внутренняя поверхность предплечий, межпальцевые складки кистей, сгибательная поверхность лучезапястного сустава. Первичные элементы: папулы, везикулы. Вторичные элементы: экскориации, кровянистые корочки. Субъективные явления: зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время.

Характеристика первичных элементов:

Цвет : грязно-серый. Величина:  до 1  мм. Края правильные, округлые. Границы: нечеткие. Поверхность: шероховатая. Форма: плоская.

Консистенция: плотноватая. Глубина поражения: эпидермальная. Нефолликулярнные.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови от 06.12.г.                                                            

Эритроциты……….4,3 · 10¹²/л                                                                                                                        

Hb………………….136г/л                                                                         

Лейкоциты…….......6.4· 10⁹/л                                                                    

Эозинофилы………1%

Палочкоядерные….4%                                                                              

Сегментоядерные...77%.

Лимфоциты……….17%

Моноциты………….1%                                                                             

СОЭ………………..19 мм/ч                                                                       

Заключение: признаки острого воспаления.

Глюкоза крови – 21 ммоль/л (3.12..); 19 ммоль/л (6.12..).

Заключение: гипергликемия.

Проба с йодом положительная.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании

Жалоб больной: сильный зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время, сыпь.

Анамнеза настоящего заболевания:  мучительный зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время, а также точечные узелково - пузырьковые высыпания вначале между пальцами ног и на животе, а затем в области живота, внутренней поверхности предплечий, межпальцевых складок кистей, пупка.

Данных объективного исследования (дерматологический статус):

Сыпь распространённая, папуло-везикулярная, асимметричная, полиморфная, носит парный характер; локализация: между пальцами ног, внутренняя поверхность бёдер, на животе, в области пупка, внутренняя поверхность предплечий, межпальцевые складки кистей, сгибательная поверхность лучезапястного сустава. Первичные элементы: папулы, везикулы. Вторичные элементы: экскориации, кровянистые корочки. Субъективные явления: зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время.

Данных лабораторных исследований: обнаружен чесоточный клещ