Каудальная эпидуральная анестезия
Показания
Анестезия и анальгезия ниже уровня пупка.
Детям обычно не показано проведение хирургических вмешательств только с использованием региональной анестезии. Однако, у детей раннего возраста возможно проведение неотложных манипуляций с использованием каудального блока. Например, вправление ущемленной грыжи, позволяющей восстановить работу кишечника до операции. Этот вид анестезии позволяет проводить многие поверхностные манипуляции. Чаще необходимо использование общего наркоза в дополнение к блоку. Обезболивание продолжается и в послеоперационном периоде. Продолжительность работы блока можно увеличивать добавлением опиатов (петидин 0,5 мг/кг) к р-ру местного анестетика. Необходимо принимать в расчет вероятность отсроченной респираторной депрессии после добавления опиатов, поэтому пациенты должны наблюдаться в отделениях интенсивной терапии в течении 24 часов.
Акушерство.
Используется на втором этапе родов или при инструментальном родовспоможении. Необходима особая осторожность, т.к. головка плода располагается в непосредственной близости с местом инъекции и существует реальная опасность введения местного анестетика плоду.
Проблемы хронической боли.
Например, при болях после дислокации межпозвоночного диска, или при болях при опоясывающем лишае , расположенном ниже пупка.
Противопоказания
Инфекционные процессы в области предстоящей инъекции.
Коагулопатии.
Врожденные деформации нижних отделов позвоночника и оболочек спинного мозга.
Анатомия
Каудальное эпидуральное пространство является самым нижним участком эпидуральной системы. Крестец представляет собой треугольник, который состоит из пяти сросшихся крестцовых позвонков (S1-S5). Fig. I. Анатомия крестца и копчика.
Сакральное отверстие представляет собой дефект нижней части задней стенки крестца, сформированной пластинкой S5 и/или S4. Встречаются значительные вариации строения . Сакральный канал представляет собой продолжение поясничного и оканчивается сакральным отверстием. Объем сакрального канала сильно варьирует у взрослых.
СОДЕРЖИМОЕ САКРАЛЬНОГО КАНАЛА
1. Конечная часть DURAL SAC, оканчивающаяся между S1 и S3.
2. Пять крестцовых и копчиковые нервы, формирующие конский хвост. Обычно, сакральные эпидуральные вены оканчиваются на уровне S4, но могут продолжаться и по всей длине канала. Этим и объясняется риск пункции катетером или иглой.
3. FILUM TERMINALE -конечная часть спинного мозга, уже не содержит нервов. Выходит через сакральное отверстие крепится к спинке копчика.
4. Эпидуральный жир характеризует переход к более фиброзным тканям у взрослых по сравнению с детьми. На основании этих различий родились предрассудки о непредсказуемости распостранения анестетика по каналу взрослых.
Выбор препарата и дозировки
Выбирайте препараты с максимальной продолжительностью действия и минимальными побочными эффектами. Обычно используемые препараты содержат Лигнокаин 1 % и Бупивакаин 0,25 %. Для достижения мышечной релаксации могут потребоваться более высокие концентрации. Препараты, используемые для эпидуральных инъекций, должны храниться в одноразовых ампулах и не должны содержать консервантов. В рекомендуемых разными авторами методиках дозы анестетиков сильно варьируют.
• Armitage рекомендует бупивакаина 0,5 мл/кг для люмбосакральной блокады, 1 мл/кг для тораколюмбальной , 1,25 мл/кг для среднегрудного блока. Он рекомендует максимально использовать 20 мл 0,25 % бупивакаина для блокад. Для увеличения объема он использует одну часть 0,9 % NaCI на три части анестетика для получения 0,19 % смеси.
• Scott высчитывает дозу в зависимости от возраста или веса ребенка. Для детей среднего для своего возраста веса эти цифры будут совпадать. Для детей повышенного питания лучше использовать таблицу, основанную на возрасте, во избежании передозировки.
Нижние дозы Скотта, вероятнее всего, вызовут анальгезию на ожидаемом уровне, тогда как Армитаж получит анестезию. Доза в 20-30 мл у взрослого вызовет блокаду нижнего отдела живота, а доза 15-20 мл - нижних конечностей и таза.
Нужна большая осторожность при использовании токсических доз препарата для создания высоких блоков. Рекомендуемая максимальная доза Бупивакаина - 2 мг/кг, Лигнокаина 4 мг/кг. Эти дозы считаются максимальными при правильном введении. Ошибочно введение даже малых доз в/в может повлечь за собой тяжелую интоксикацию.
Техника выполнения
Пациентов готовят как к общей анестезии:
1. Выдерживается период голодания.
2. Наготове должно быть оборудование для реанимации, все для интубации, санации дыхательных путей и купирования приступов ( напр., тиопентон 2-5 мг/кг или диазепам 0,2-0,4 мг/кг.
3. В верхней конечности обязательно должен быть установлен в\в катетер на случай непредвиденной в\в инъекции или глубокой симпатической блокады, вызванной высоким эпидуральным блоком.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
