В первую очередь необходимо оценить адекватность наполнения желудочков сердца кровью. Для определения венозного возврата и степени дефицита ОЦК показан динамический контроль ЦВД. С целью ликвидации дефицита ОЦК и последующего увеличения ЦВ и МОК необходима инфузионная терапия, объём которой определяется динамикой ЦВД.
Наиболее простыми и доступными клиническими методиками анализа функционального состояния почек является почасовой диурез и определение плотности мочи при олигоурии. Снижение диуреза до 20 мл/час свидетельствует об олигоурии, а до 4 мл/час – об анурии. Относительная плотность мочи при олигоурии превышает 1027, снижение её до 1010 говорит о функциональной, а до 1003 и ниже – об органической ОПН [8].
Третья задача решается ликвидацией гиповолемии путем качественного восполнения дефицита ОЦК, перераспределением избытка интерстициальной жидкости в сосудистое русло, нормализацией на этой основе микроциркуляции, улучшением почечного кровотока титрованием соответствующих доз допмина.
Учитывая специфику используемых диагностических и лечебных методик, а также необходимость круглосуточного динамического наблюдения, считаем целесообразным проводить лечение рожениц со средней и тяжелой степенью гестоза в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Организационные ошибки, приводящие к утяжелению состояния пациенток, как правило, складываются из недооценки степени тяжести гестоза и, как следствие, несвоевременного перевода родильниц в отделение реанимации и интенсивной терапии, а также оперативного родоразрешения без целенаправленной и достаточно продолжительной (не менее 6-8 часов) предоперационной подготовки..
Приводим клиническое наблюдение.
Больная Д. 1978 года рождения № истории родов 520 поступила в ОПБ Витебского клинического роддома №1 21.02.2002г. С диагнозом: Беременность 39-40 недель. Гестоз О0П2Г0 (4 балла) длительно текущий. Анемия беременных. С 8 по 21.02.2002 находилась на лечении в Городской ЦРБ с диагнозом: Беременность 38 недель. ОАА. Гестоз средней степени (6 баллов) О1П0Г1. Анемия беременных. В ЦРБ проводилось следующее лечение: дибазол, папаверин, реланиум, аспаркам, клофелин, фуросемид, инфузионная терапия (объём и качественный состав не указаны). При поступлении в ОПБ обращало на себя внимание: в общем анализе мочи – белок 0,306 г/л; в коагулорамме фибриноген 4,8 г/л; бета-нафтоловая проба +.
Проводимое лечение: 5%-ый раствор глюкозы – 1200 мл; раствор Рингера – 400 мл + эуфиллин 2,4% - 10,0 + новокаин 0,5% - 50,0 + персантин 2,0. Ребоксин, метионин, фолликулин, но-шпа, валериана, диазепам, пипольфен.
23.02. Начато исследование мочи по Земницкому. В связи со снижением объёма выделяемой мочи введено 20 мг лазикса внутривенно. Коррекция инфузионной терапии не проводилась.
24.02. Анализ мочи по Земницкому: суточный диурез 725 мл., удельный вес – 1029- 1010.
Дежурной сменой акушеров решено срочно родоразрешить роженицу оперативным путём без проведения предоперационной подготовки.
10 часов 05 минут: Роженица в операционной. После неоднократных попыток катетеризации подключичной вены произведена венепункция.
11 часов 10 минут: Начало операции. 11 часов 55 минут конец операции. Кровопотеря оценена в 650 мл. Инфузия – 1400 мл.
12 часов : при стабильных показателях гемодинамики и адекватном спонтанном дыхании произведена экстубации.
Послеоперационный период осложнился гипотоническим кровотечением, проводилось количественное и качественное возмещение ОЦК, без контроля ЦВД.
Через три часа после окончания операции состояние родильницы ухудшилось. Гемодинамика с тенденцией к выраженной гипертензии, тахикардии. Тахипноэ, спутанность сознания. В 16 часов 10 минут произведена катетеризация подключичной вены справа. ЦВД ~ 30 см H20. В 16 часов 20 минут больная переведена на ИВЛ. В 18 часов 45 мин. произведена релапоротомия, экстирпация матки по поводу позднего гипотонического кровотечения. 23 часа 10 минут : конец операции. 00 часов 20 минут : больная переведена в палату интенсивной терапии, где продолжалась ИВЛ, проводилась комплексная терапия гестоза.
25.02.2002г. в 11 часов 20 минут после нормализации показателей гемодинамики, восстановления адекватного почасового диуреза без применения диуретиков и появления адекватного спонтанного дыхания, больная экстубирована. За это время перелито внутривенно: одногруппной эритроцитарной массы – 1800 мл; СЗП – 3150 мл; полиглюкина – 400 мл; кристаллоидов – 5600 мл. Общий объём инфузии составил 10,950 мл. Общая кровопотеря оценена в 2800 мл; диурез – 7,050 мл; перспирация – 1100 мл.
При анализе истории родов обращают на себя внимание следующие дефекты ведения больной:
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.