Профилактика кровотечений из ВРВПиЖ при циррозах печени. Возникновение гастроэзофагального кровотечения при ПГ

Профилактика кровотечений из ВРВПиЖ при циррозах печени.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка является самым частым и опасным для жизни больного осложнением портальной гипертензии и развивается у 80% пациентов. Для 22-84% больных первый эпизод кровотечения является смертельным; у 50-70% пациентов в течении нескольких дней возникает рецидив (у 20% больных через 24 часа, у 11-12% через 48 часов); 2-х летняя выживаемость после первого кровотечения не превышает 40%.

Отток крови из вен пищевода в норме осуществляется двумя путями. Часть крови направляется в систему верхней полой вены через непарную, полунепарную и щитовидные вены; другая часть – по анастомозам вен пищевода с венами желудка оттекает в воротную вену через левую желудочную вену. При высоком портальном давлении возникает однонаправленный ток крови из портальной системы через вены пищевода в систему верхней полой вены.

• Изучение путей гепатофугального кровотока, способствующих образованию ВРВПЖ выявило, что коллатеральный сброс воротной крови происходит:
• преимущественно по левой желудочной вене – у 76% больных;
• по коротким желудочно-селезеночным венам – у 13% больных;
• в равной степени по обоим путям – у 11% больных.

Венозные сплетения пищевода располагаются в четыре слоя: внутриэпителиальные вены – при ПГ эндоскопически могут иметь вид красных пятен, расположенных на поверхностных венах. Их расширение указывает на возможность разрыва варикозно-расширенных вен;

• вены подслизистого слоя (в них дренируются внутриэпителиальные вены). Обычно наиболее крупные из ВРВ относятся к глубокому подслизистому сплетению, которое соединяется с варикозными венами желудка;
• перфорирующие вены – соединяют подслизистое венозное сплетение с адвентициальным;
• адвентициальное сплетение.

• Возникновение гастроэзофагального кровотечения при ПГ обусловлено сочетанием нескольких взаимосвязанных причин, среди которых основными являются:
• повышение портального давления и степень тяжести портального застоя;
• морфологическая перестройка сосудов портального бассейна, с формированием пищеводно-желудочных варикозных вен;

• наличие воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода и кардиальном отделе желудка, тяжесть которых зависит от степени их трофических нарушений, ослабления моторики пищевода и функции кардии, существования желудочно-пищеводного рефлюкса;
• состояние центральной гемодинамики, колебания ЦВД с развитием относительной гипертензии в системе непарной и полунепарной вен;
• нарушение процессов гемокоагуляции в системе воротной вены, что может сопровождаться тромботическими проявлениями.

Частота кровотечений зависит от тяжести сопутствующего эзофагита. По данным А.Г.Шерцингера (1986) при отсутствии эзофагита пищеводно-желудочные кровотечения возникали в 26% случаев, при наличии эзофагита легкой степени – в 58,3%; при эрозивном эзофагите – в 90,6%. Сопутствующий эзофагит отмечен у 56% умерших больных с ПГ.

• Развитие эзофагита определяется несколькими факторами, в числе которых:
• нарушение сократительной способности пищевода;
• рефлюкс содержимого желудка в пищевод;
• нарушения трофики, обусловленные венозным застоем;
• нарушение замыкательной функции кардии, обусловленное наличием варикозных вен.

Одним из проявлений ПГ является портальная гипертензионная гастропатия (ПГГ). Она рассматривается как уникальная, отличная от других форм гастрита патология, при которой макроскопические изменения слизистой оболочки желудка сочетаются с расширением находящихся в ней сосудов.

Гистологически ПГГ характеризуется увеличением подслизистых артериовенозных соединений, расширением капилляров и вен, распространенным подслизистым отеком. Развивается повышенная восприимчивость к повреждающим агентам (алкоголь, НПВС и др.), способствующая развитию кровотечений. ПГГ является причиной кровотечений в 5-12% всех случаев кровотечений при ПГ.

Классификация ВРВП по А.Г.Шерцингеру:

• I ст. диаметр ВРВП до 0,3 см;
• II ст. диаметр ВРВП до 0,5 см;
• III ст. диаметр ВРВП ≥ 0,5 см.

Степень ПГГ определяют в соответствии с классификацией Северо