Иногда стенотический процесс распространяется до уровня диафрагмы (рис. 1). В ряде случаев поражаются вся брюшная аорта и висцеральные артерии, при этом происходит компенсаторное расширение внутренних грудных и межреберных артерий, по которым развивается коллатеральное кровообращение (рис. 2).
Основная особенность клинического течения – наличие разных уровней систолического давления в верхней и нижней половине тела: гипертензия в верхней части тела и более низкое АД на нижних конечностях.
В диагностике поражения нисходящего отдела аорты большое значение имеют аускультация и измерение градиента АД на верхних и нижних конечностях.
Аускультативно выявляются 2 локализации систолического шума: сзади – слева от позвоночника на уровне VIII–XII грудных позвонков и в эпигастральной области. Как правило, при стенозе нисходящего отдела грудной аорты в этих точках выслушивается грубый систолический шум.
Синдром вазоренальной гипертензии наблюдается при поражении почечных артерий, которое приводит к более высокой артериальной гипертензии, чем при коарктационном синдроме. Самая тяжелая гипертензия возникает при сочетании вазоренальной гипертензии и множественного поражения брахиоцефальных артерий с окклюзией общих сонных артерий.
Диагностика НАА в большинстве случаев не представляет затруднений. Наличие систолического шума над брахиоцефальными артериями или над торакоабдоминальным сегментом аорты у пациентов молодого возраста, особенно у женщин, заставляет прежде всего предположить НАА. Только на основании данных анамнеза, клинического осмотра и ангиологического исследования правильный диагноз НАА может быть поставлен более чем у 90% больных.
Обследование больных НАА включает обычное рентгенологическое исследование, компьютерную томографию, дуплексное сканирование, ангиографические исследование.
Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с атеросклеротическими поражениями аорты, поскольку в том и другом случае происходит системное и множественное поражение различных сегментов аорты и магистральных артерий. Дифференциальная диагностика основана на особенностях клинического течения, типичной локализации процесса и результатах инструментальных методов исследования.
Данные литературы свидетельствуют о высокой частоте развития при НАА тяжелых необратимых, а порой и фатальных осложнений. Большинство осложнений приходится на первые годы заболевания, что связано с недостаточной адаптацией к новым условиям гемодинамики. Прогноз хуже у больных с исходной тяжелой артериальной гипертензией, недостаточностью мозгового кровообращения, аортальной недостаточностью, аневризмой аорты. К 10-му году после установления диагноза летальность достигает 60%. Среди причин смерти основное место занимают церебральные осложнения и сердечная недостаточность.
Лечение НААдолжно быть комплексным. При неадекватном лечении процесс переходит в затяжную подострую стадию с постепенным прогрессированием. Консервативное лечение прежде всего направлено на подавление острого воспаления в сосудистой стенке. Общепринятой схемой лечения острой и подострой стадий НАА является терапия малыми дозами (30–60 мг/сут) кортикостероидов в сочетании с антиагрегационной терапией; эффективность такого лечения составляет от 25 до 72%. Лучшие результаты (ремиссия более чем у 85% больных) получают при применении повторных курсов пульс-терапии циклофосфаном и метилпреднизолоном – уже через 5–7 дней отмечается уменьшение активности процесса. Оперативное лечение предпочтительнее проводить в неактивную стадию заболевания. При достижении в результате противовоспалительной терапии клинической ремиссии оперативное лечение осуществляется не ранее чем через 3 мес после стихания активного воспаления.
Основные показания к хирургическому лечению НАА следующие: наличие стойкой артериальной гипертензии, обусловленной вазоренальным генезом или коарктационным синдромом; гемодинамически значимые поражения сонных артерий; выраженная ишемия верхних или нижних конечностей; наличие аневризмы аорты.
При поражении брахиоцефальных артерий операцией выбора являются более щадящие экстраторакальные вмешательства (подключично-сонные и сонно-подключичные реконструкции). Если выполнить их невозможно из-за множественного поражения ветвей дуги аорты, проводят односторонние аортокаротидные или аортокаротидно-подключичные реконструкции.
При поражении торакоабдоминального сегмента аорты, висцеральных и почечных артерий операцией выбора служит протезирование грудной аорты с трансаортальной эндартерэктомией из висцеральных и почечных артерий. Отдаленные результаты зависят от профилактики обострения процесса. При успешном купировании воспаления в отдаленные сроки проходимыми
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.