Острая кровопотеря и переливание крови. ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания)

сегодня пойдет речь не о переливании тромбоцитарной массы при ее дефиците, не о переливании эритроцитов больным, у которых остановилось кроветворение. Речь в основном пойдет о работе бригады, которая была создана в нашем институте — бригады экстренной помощи при кровотечениях в городе Москве. Хотя эта бригада первоначально была рассчитана на помощь при хирургических и обычных травматологических кровопотерях, огнестрельных ранениях, уличных травмах, оказалось, что среди кровопотсрь львиную долю занимают акушерская патология. Таким образом, наши коллеги постоянно ездят в родильные дома. Поэтому доклад в известной мере носит однобокий характер, и я должен за это попросить прощения у тех, кто хотел бы услышать полное обобщение проблемы.

Как бы ни был запущен процесс свертывания крови (допустим, очень сильно мяли матку при родовспоможении и выбросили в кровь огромное количество тканевого тромбопластина или повредили сосуды, активировали 1ромбоциты, факторы свертывания и стали образовываться свертки крови), что бы ни произошло, по внутреннему или по внешнему пути пойдет свертывание крови, оно приведет к тому, что протромбин перейдет в тромбин, тромбин активирует фибриноген и образуется тромб.

С момента образования тромба начинается борьба двух начал (рис. 1). Если у родильницы или у раненого было снижение АД. • В связи с тем, что выступление воспроизведено с видеозаписи, сохранен стиль устной речи, эа исключением некоторых повторов (прим ред )

Рисунок 1. ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). ПДФ — продукты деградации фибриногена.

то на периферии кровь остановилась и свернулась. И тогда, если это произошло на большом протяжении кровеносного русла, факторы свертывания будут "проглочены" этими тромбами, а в самих свертках начнется ферментативный процесс распада фибриногена, появятся продукты деградации фибриногена, которые обладают мощным фибринолитическим действием. Тромбы, образовавшиеся на огромных площадях, больше образовываться не могут, потому что в крови уже недостает компонентов, участвующих в свертывании. А для "развертывания" хватает продуктов деградации фибриногена — разовьется гипокоагуляционная фаза ДВС. Больной "хлынет" из всех повреждений сосудов и даже вчерашних проколов пальца. А внешне — на простыне у родильницы будет тонкая струйка крови, вытекающей из влагалища — крови, которая не свертывается. Это картина гипокоагуляционного синдрома ДВС, к которому наша бригада попадает по вызову врачей. Вот этот процесс — преобладания фибринолиза, продуктов фибрино-лиза, над возможностью "свернуть" — и составляет суть того "тромбогеморрагического синдрома" (тромбоз и геморрагия), который несколько десятилетий назад впервые описала Мария Семеновна Мачабели. Потом это получило название синдрома "диссеминированного внутрисосудистото свертывания".

Материнская смертность в России (по данным Сороса) примерно в 8 раз превышает таковую в Европе (табл. 1).

Таблица 1. Материнская смертность в России (по данным 1994 г.)

51,8 на 100 000 родов живым плодом по сравнению с 6—9 на 100 000 В 8 РАЗ ВЫШЕ, чем в странах Западной Европы Наиболее частые причины смерти ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ И ТОКСЕМИЯ

Основная причина смертности  кровотечение. Мы можем обвинять в этом токсикоз беременных, однако он был и остается повсеместным. Следует признать, что кровоточивость как причина смерти — в значительной степени вина врача. Это видно из следующих данных. В анализ вошло более 200 больных (табл. 2).

Таблица 2. Массивные акушерские кровотечения (по данным ОНГП ГНЦ РАМН)

ВСЕГО - 219 БОЛЬНЫХ  ВОЗРАСТ - 17 ЛЕТ-41 ГОД (средние значения 28,3 + 0,8 года)

ОБЪЕМ КРОВОПОТЕРИ   1,800—6,500 мл (средние значения 2,894 + 142 мл)

СРЕДНЕЕ ВРЕМЯ ОТ НАЧАЛА КРОВОТЕЧЕНИЯ ДО ВЫЗОВА БРИГАДЫ - 12 часов

СМЕРТНОСТЬ:

в группе (после приезда бригады), получавшси инфузионно-трансфузионную терапию, — 13,2%

Обычный возрастной интервал рожениц — 17—40 лет и обычный объем кровопотери — два, шесть и более литров. Почему так много? Потому, что время от начала кровотечения до приезда нашей бригады —12 часов! Что будет в эти 12 часов? Огромная кровопотеря и полная неуправляемость ситуацией. Как правило, будет лапаротомия, экстирпация матки, релапаротомия и перевязка подвздошных артерий. Это то, с чем сталкивается наша бригада через 12 часов после того, как ей надо было бы быть на месте. Езды в Москве в любой конец не более часа. Пожарники всегда напоминают — до того, как вы соберетесь тушить