Наиболее частыми огнестрельными ранениями черепа и головного мозга являются слепые осколочные. Наибольшей тяжестью и сложностью лечения отличаются слепые осколочные диаметральные ранения. Большинство раненых умерли не от повреждения мозга, а от осложнений, вызванных оставшимися в мозге костными отломками. Со времен Великой Отечественной войны и до настоящего времени, как в мирное, так и в военное время общепринята единственная тактика - первичной хирургической обработке подлежат все раненные в череп и мозг, за исключением крайне тяжелых больных, состояние которых безнадежно. Методы неинвазивной визуализации мозга приводят к существенному изменению хирургической тактики, расширяют показания к консервативному лечению при очагах размозжения и внутричерепных гематомах. Мы воздержались от хирургического вмешательства, которое могло усилить неврологический дефицит у раненого со слепым диаметральным осколочным ранением, и получили хороший результат. По нашему мнению, при слепых диаметральных осколочных ранениях в современных условиях можно избежать ранних инфекционных осложнений и воздержаться от оперативного вмешательства при условиях: - ранней профилактики инфекционных осложнений; - быстрой доставки раненых в специализированные стационары; - применения современных антибактериальных препаратов; - возможности КТ-мониторинга динамики раневого процесса.
Слепые осколочные ранения являются наиболее частыми огнестрельными ранениями черепа и головного мозга. Во время Великой Отечественной войны 82,7% ранений относилось к осколочным и только 17,3% - к пулевым [6]. В современных локальных конфликтах процент осколочных ранений еще более возрос. В Чечне осколочные ранения составили 91%, пулевые - 9%, что связано с широким использованием различных взрывных устройств (растяжки), мин, гранатометов, тактикой партизанской войны [4].
Наибольшей тяжестью и сложностью лечения отличаются слепые осколочные диаметральные ранения, характеризующиеся длинным раневым каналом, проходящим через вещество головного мозга по диаметру с повреждением до 3 долей головного мозга, желудочков или паравентрикулярных тканей. Диаметральное ранение может быть незавершенным сквозным, когда снаряд останавливается у противоположной от входного отверстия стенки черепа или от этой стенки его отделяет только небольшой слой мозговой ткани толщиной в 1-4 см. Абсолютное большинство таких раненых погибают на поле боя или поступают в терминальном состоянии [4]. Со времен Великой Отечественной войны и до настоящего времени, как в мирное, так и в военное время общепринята единственная тактика - первичной хирургической обработке подлежат все раненные в череп и мозг, за исключением крайне тяжелых больных, состояние которых безнадежно [1,2,5].
W. Hammon (1971), изучая течение черепно-мозговых огнестрельных ранений у 2187 пострадавших во время Американо-Вьетнамской войны, пришел к выводу, что большинство раненых умерли не от повреждения мозга, а от осложнений, вызванных оставшимися в мозге костными отломками [4].
Костные фрагменты располагаются в ране мозга двумя группами. Первая, представленная крупными осколками размером 0,5-1,5 см располагается в просвете раневого канала и его стенках, не проникая глубже 1,5-2 см. Вторая - размером 0,2-0,3 см в виде "костного облака" внедряется в мозговое вещество по ходу раневого канала на глубину 4-5 см. Более глубокого распространения костных осколков не происходит даже при сквозном характере ранения [2]. Мелкие костные отломки рассасываются в течение 2-3 недель. На несколько месяцев и лет может растянуться рассасывание крупных фрагментов, что сопровождается развитием грануляционной ткани, макрофагальной реакцией, формированием глиального рубца. В некоторых случаях рассасывания костного осколка не происходит - разрастается капсула из коллагеновых волокон, возможно образование сосудистой сети [3].
Хирургическое лечение пациентов с ранениями черепа и головного мозга в современных условиях осуществляется только на этапе специализированной помощи. Благодаря КТ и МРТ-мониторингу можно наблюдать эволюцию и саногенез очагов размозжения мозга, внутримозговых, внутрижелу-дочковых кровоизлияний и небольших гематом, проследить динамику травматической болезни мозга, развития различных ее осложнений и последствий. Методы неинвазивной визуализации мозга приводят к существенному изменению хирургической тактики, расширяют показания к консервативному лечению при очагах размозжения и внутричерепных гематомах.
Учитывая отработанную тактику проведения ранней профилактики инфекционных осложнений на этапах медицинской эвакуации, быструю доставку раненых в специализированные стационары, возможность КТ-мониторинга и применения современных антибактериальных препаратов мы воздержались от хирургического вмешательства, которое могло усилить неврологический дефицит у раненого со слепым диаметральным осколочным ранением, и получили хороший результат.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.