Консервативное лечение слепого диаметрального огнестрельного ранения. Легкая недостаточность мимической мускулатуры правой половины лица по центральному типу, страница 2

Больной С., 19 лет, военнослужащий срочной службы, 24.02. во время боевых действий на территории Чеченской республики в результате взрыва мины получил слепое осколочное ранение черепа и головного мозга. Терял сознание на 3 часа (до уровня умеренной комы). На месте ранения рана перевязана. Через 1,5 часа доставлен в отдельный медицинский батальон, где введены ненаркотические анальгетики, генцин, столбнячный анатоксин, ГОМК, произведена краниография, выполнена интубация трахеи, кава-катетеризация и катетеризация мочевого пузыря. На рентгенограммах черепа выявлен дырчатый перелом лобной кости слева 0,5x0,6 см и металлический осколок округлой формы диаметром 0,5 см в левой теменно-затылочной области. Через 8 часов вертолетом в сопровождении реаниматолога эвакуирован в гарнизонный госпиталь (г. Моздок), осмотрен нейрохирургом, выполнена эхоэнцефалоскопия и люмбальная пункция с введением 100 тыс. ед. канамицина, находился на лечении в ОАРиТ, проводилось комплексное антибактериальное и симптоматическое лечение. Доставлен авиатранспортом в нейрохирургическое отделение 5 ЦВКГ ВВС через 22 часа после ранения.

Рис. 1. КТ б-ного С. в день поступления на 1 сут после ранения

При осмотре в день поступления: уровень сознания - умеренное оглушение. Критика снижена. Элементы моторной афазии. Зрачки справа 3 мм, слева 4 мм, фотореакции сохранены, нистагма нет, движения глаз в полном объеме. Легкая недостаточность мимической мускулатуры правой половины лица по центральному типу. Глотание, фонация не нарушены. Язык по средней линии. Сухожильные и периос-тальные рефлексы оживлены, с правосторонним преобладанием. Брюшные - снижены, быстро истощаются. Правосторонний гемипарез до 2 баллов. Положительный симптом Марине-ско-Радовичи справа. Стопные патологические знаки не вызываются. Гемигипестезия справа. Ригидность затылочных мышц на 3 пальца, симптомы Кернига, Брудзинского слабоположительные. На кожных покровах головы рана звездчатой формы 0,7x0,7 см в левой надбровной области. В день поступления выполнена КТ черепа и головного мозга (рис. 1). На снимках визуализируется раневой канал линейной формы шириной до 1 см от лобной кости слева, проходящий через пара-вентрикулярные отделы левой лобной, теменной и затыл очной долей, заполненный сгустками крови. В левой лобной кости определяется дырчатый дефект диаметром до 0.7 мм, в проекции которого на глубине до 2 см в ткани мозга группа костных осколков объемом 0,7x0,6x0,6 см.В проекции верхушки заднего рога левого бокового желудочка определяется металлический осколок округлой формы 0,5x0,5x0,5 см. Срединные структуры не смещены, желудочки мозга не расширены, слева борозды подпаутинного пространства сглажены. С учетом стабильного состояния больного, отсутствия грубой очаговой неврологической симптоматики и возможности динамического КТ-контро-ля проводилось комплексное консервативное лечение - антибактериальное (цефабол, квинтор, канамицин, диоксидин), но-отропные, сосудистые, седативные препараты, ЛФК. В процессе проводимой терапии отмечено восстановление в виде регрессирования менингеального синдрома, гемипареза и афа-тических расстройств. На КТ от 03.03. положительная динамика (рис. 2) - рассасывание сгустков по ходу раневого канала, определяется зона энцефаломаляции в левой лобной доле головного мозга объемом 4 см3. Положение инородных тел не изменилось. На КТ головного мозга от 21.03. (рис. 3) и 12.04. (рис. 4) - в левой лобной, теменной и височной долях головного мозга по ходу раневого канала определяются ги-поденсивные участки перестройки мозговой ткани, характерные для посттравматических состояний. Желудочки мозга не расширены, срединные структуры не смещены. Подпаутинное пространство неравномерно умеренно расширено. Положение инородных тел прежнее. В неврологическом статусе через 2,5 месяца перед представлением на Военно-врачебную комиссию: сознание ясное, адекватен, ориентирован. Афатических расстройств нет. Зрачки равновеликие по 3 мм, фотореакции в норме. Нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме.

 Рис. 2. КТ на 26 сут после ранения

Легкая недостаточность мимической мускулатуры правой половины лица по центральному типу. Глотание, фонация не нарушены. Язык по средней линии. Сухожильные и периостальные рефлексы средней живости с незначительным правосторонним преобладанием. Брюшные рефлексы равные, живые. Мышечная сила правых конечностей снижена до 4 баллов. Патологические рефлексы не вызываются. Отмечено незначительное снижение чувствительности в правой половине тела. Умеренный гипергидроз ладоней и стоп.

В позе Ромберга устойчив, координационные пробы выполняет уверенно. Эмоционально лабилен, психоорганической симптоматики нет.

По нашему мнению, при слепых диаметральных осколочных ранениях в современных условиях можно избежать ранних инфекционных осложнений и воздержаться от оперативного вмешательства при условиях:

• ранней профилактики инфекционных осложнений;
• быстрой доставки раненых в специализированные стационары;
• применения современных антибактериальных препаратов;
• возможности КТ-мониторинга динамики раневого процесса.

Рис. 3. КТ больного С. на 48 сут после ранения

ЛИТЕРАТУРА

1.  Арутюнов А. И. (ред.) Руководство по нейротравматоло-гии. _ м., 1990. - Ч. 2. - С. 327-335.

2.  Гайдар Б. В. Боевые повреждения черепа и головного мозга // Вопр. нейрохир. - 1997. - № 4. - С. 46-49.

3.  Коновалов А. Н. (ред.) Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. - М., 1998. - Т. 1. - С. 196, 265- 266.

4.  Оружейные черепно-мозговые ранения / Лебедев В. В., Крылов В. В., Щиголев Ю. С. и др. - М., 1997. - С. 37, 91-93, 108-110.

5.  Маргорин Е. М. // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М., - Т. 4. - С. 245.

6.  Шамов В. Н. // Там же. - С. 166-186.