Дифференциальная диагностика диссеминированных процессов в легких. Классификация диссеминированных процессов в легких

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИССЕМИНИРОВАННЫХ  ПРОЦЕССОВ В ЛЕГКИХ

Иваново 1998

Составитель:   д.м.н.   

ВВЕДЕНИЕ

Диагностика заболеваний, протекающих с клинико-рентгенологическим синдромом диссеминации в легких, является наиболее сложной не только для начинающего, но и опытного врача. Диссеминированные поражения легких могут быть первичным, в частности при гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких, или проявлением другого внелегочного заболеваания. Поэтому понятие “диссеминированные процессы в легких” является собирательным, охватывающим большое количество нозологических форм болезней и клинических синдромов. Это определяет необходимость построения алгоритма дифференциальной диагностики с учетом результатов комплексного обследования больного для верификации диагноза и определения тактики адекватного лечения, медицинского и трудового прогноза.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ПРОЦЕССОВ В ЛЕГКИХ

С учетом клинико-рентгенологических, морфологических и других признаков различных форм заболеваний основные формы диссеминированных процессов в легких подразделяются на 5 основных групп (М.М. Илькович, А.Н. Кокосов, 1984).

1. Альвеолиты:

-идиопатический фиброзирующий;

-экзогенный аллергический;

-токсический фиброзирующий.

2. Гранулематозы:

-саркоидоз органов дыхания;

-гематогенно-диссеминированный туберкулез легких;

-гистиоцитоз Х;

-пневмокониозы (силикоз, силикатозы, металлокониозы, карбокониозы, пневмокониозы от смешанной и органической пыли);

-пневмомикозы (кандидоз, актиномикоз и др.).

3. Диссеминации опухолевой природы:

-бронхоальвеолярный рак;

-карциноматоз легких;

-раковый лимфангиит.

4. Редкие формы диссеминированных процессов в легких:

-синдром Гудпасчера;

-идопатический гемосидероз легких;

-альвеолярный протеиноз;

-лейомиоматоз легких;

-первичный амилоидоз легких.

5. Интерстициальные фиброзы легких при поражении других органов и систем:

-васкулиты и/или интерстициальные пневмониты при диффузных болезнях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, системная склеродермия, дерматомиозит);

-кардиогенный пневмосклероз при недостаточности кровообращения;

-интерстициальный фиброз при хроническом активном гепатите;

-интерстициальный фиброз при лучевых поражениях;

-интерстициальный фиброз как исход “шокового легкого”.

КЛИНИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ДИССЕМИНИРОВАННЫХ

ПРОЦЕССОВ В ЛЕГКИХ

1. Жалобы больных:

–  одышка (если она не обусловлена другими заболеваниями);

–  кашель сухой или со скудной слизисто-гнойной мокротой.

Может быть обильная пенистая мокрота при бронхоальвеолярном раке, кровохарканье при синдроме Гудпасчера, идиопатическом гемосидерозе легких, гранулематозе Вегенера и др.

2. Анамнез, в том числе профессиональный, с учетом условий труда больного. Следует обратить внимание на экспозицию в условиях производства пыли, токсических веществ в концентрациях, превышающих допустимую, а также аллергенов.

3. Осмотр больного, пальпация, перкуссия и аускультация:

–  одышка;

–  цианоз (при альвеолитах);

–  увеличение лимфоузлов (при саркоидозе);

–  перкуторные данные имеют только дифференциально-диагностическое значение;

–  укорочение фазы вдоха и выдоха, сухие хрипы на вдохе (при прогрессирующем пневмофиброзе).

4. Лабораторные методы исследования:

–  анализ крови: гипохромная анемия, повышение содержания железа в плазме, непрямого билирубина при идиопатическом гемосидерозе, гипохромная анемия присиндроме Гудпасчера, эозинофилия при аллергии и другие изменения неспецифического характера;

–  анализ мокроты: светлая, пенистая в большом количестве, содержащая аденоматозные клетки при бронхоальвеолярном раке, возможно обнаружение микобактерий туберкулеза, аспергилл, атипичных клеток опухоли, клеток сердечных пороков;

–  анализ мочи: нефротический синдром, проявлением которого являются протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, а также снижение концентрационной и выделительной функции почек при синдроме Гудпасчера.

5. Специальные методы обследования:

–  рентгенография органов грудной клетки, томография, позволяющие выявить изменения, характерные для синдрома легочной диссеминации;

–  компьютерная томография;

–  бронхоскопия;

–  цитологическое исследование лаважной жидкости, (обнаружение туберуклезных палочек, атипичных клеток);

–  гистологическое исследование биопсийного материала для верификации диагноза саркоидоза, опухоли и др.;

–  иммунологические исследования при аллергических процессах;

–  биохимические исследования компонентов соединительной ткани (оксипролина, коллагена, кислой фосфатазы и др.) при пневмофиброзах;

–  исследование функции внешнего дыхания для уточнения характера нарушений;

–  определение парциального давления кислорода и углекислоты в крови.

В таблице 1 представлен алгоритм дифференциальной диагностики при основных клинических синдромах, характерных для диссеминированных процессов в легких.

Таблица 1

Дифференциация отдельных клинических синдромов при диссеминации