Примерная рабочая схема истории болезни на цикле профпатологии. Акт профессионального обследования больного

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ No1 ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ИГМА С                                                   КУРСОМ ЭНДОКРИНОЛОГИИ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

(зав. кафедрой – доц. )

ПРИМЕРНАЯ РАБОЧАЯ СХЕМА ИТСТОРИИ БОЛЕЗНИ НА ЦИКЛЕ ПРОФПАТОЛОГИИ. (АКТ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО).

1. Паспортная часть с указанием фамилии, имени, отчества больного, его возраста, адреса, места работы, детального наименования профессии, цеха, с какого года занят трудовой деятельностью. Общий стаж работы. Указать дату поступления в стационар. Дни курации.
2. Профессиональный анамнез: а) профмаршрут (перечень должностей и выполнявшихся работ в хронологическом порядке) на протяжении всей его трудовой деятельности.

(Не уходил ли с каких-либо профессий вследствие тяжести, вредности работы или болезни – перечислить профессии и причины). Какую профессию считает основной, стаж в ней. Возраст выхода на пенсию с этой профессии;

б) санитарно-производственная характеристика выполняемой основной работы. В случае трудоустройства, описать санитарную характеристику условий труда и настоящей работы.

1)  Описание процесса работы, где была профвредность (общая характеристика);

2)   Наличие неблагоприятных производственных факторов в виде контакта с пылью, веществами токсического действия, шума, вибрации, вынужденного положения тела во время работы, температура, влажность, освещённость и т.п.

3)  Защитные приспособления (стационары на рабочем месте или индивидуальные, временные), состояние, использование.

4)  Спецодежда (наличие её, описание, использование, хранение).

5)  Продолжительность рабочей смены. Длительность перерыва на обед, наличие дополнительных перерывов, продолжительность отпуска.

6)  Спецпитание (есть ли, какое, как выдаётся, как используется).

7)   Личная гигиена (душ, мытьё рук, уход за полостью рта).

8)   Характеристика быта:

А)  Уровень зарплаты или общая сумма денежного дохода больного в месяц.

Б)  Жилплощадь, коммунальные удобства.

9)  Перенесённые острые профинтоксикации и производственные травмы с начала                       трудовой деятельности.

10) Проходил ли профилактические медицинские осмотры по приказу No50 и когда был последний профосмотр.

11)  Наблюдается ли у профпатолога и с какого года.

3. Жалобы больного (на день курации и на день поступления в стационар). Нужна детализация жалоб.
4.  История возникновения и развития настоящего заболевания.
5.  История жизни.
6. Данные объективного обследования с описанием status localis.
7. Данные дополнительных методов исследования с их интерпретацией и заключения специалистов.
8.  Синдромы.
9. Клинический диагноз и его обоснование.
10. Заключение о связи заболевания с профессией.

А) Заболевание профессиональное. Впервые установлено, или диагноз выставлен раньше, а сейчас находится на профилактическом лечении (при постановке диагноза профессионального заболевания данные профанамнеза должны быть дополнены подробным изучением следующих документов:

1)  Справка сан.-пром. врача  СЭС  (санитарная характеристика условий труда, заверенная подписью и печатью);

2)  Выписка из трудовой книжки (заверенная подписью и печатью начальника отдела кадров);

3)  Выписка из амбулаторной карты о наблюдении цехового врача ( может быть дополнена справкой из медсанчасти о частоте подобных заболеваний на данном рабочем месте, в данном цехе);

Б) Подозрение на профессиональное заболевание.

В) Заболевание общее – с профессией не связано.

11. Лечение, проводимое в стационаре.
12.  Оценка трудоспособности и профпригодности конкретного больного.
13.  Список литературы, использованной при работе с больным и над историей болезни.

Подпись куратора.

История болезни сдаётся не позднее последнего дня

                                         работы на цикле.

                                         Студенты, опоздавшие сдать историю болезни в срок,

                                         получают для курации дополнительного больного.

Зав. кафедрой, доцент :          А.И.