Синдром плеврального выпота. Классификация. Этиология. Физикальные данные. Лабораторно-инструментальные методики

Гематокритное число экссудата при геморрагическом плевральном выпоте не превышает 0,25.

·  Указание стороны накопления плеврального выпота (правосторонний, левосторонний) без других уточнений подразумевает наличие свободной жидкости. При наличии осумкования, что бывает при плеврите, дополнительно указывают его локализацию (междолевой, костальный, диафрагмальный и т. д.).

Этиология. В большинстве случаев появление плеврального выпота расценивается как осложнение какого-либо заболевания, которое считается причиной выпота.

Этиология плевральных выпотов наиболее полно представлена в приводимой ниже классификации Ричарда Лайта [Light R., 1983].

·  Транссудативные плевральные выпоты.

·  Застойная сердечная недостаточность.

·  Цирроз печени.

·  Нефротический синдром

·  Перитонеальный диализ.

·  Гломерулонефрит

·  Микседема.

·  Эмболия легочной артерии.

·  Саркоидоз.

·  Экссудативные плевральные выпоты.

·  Новообразования:

·  метастазы;

·  мезотелиома.

·  Инфекционные заболевания:

·  бактериальные инфекции;

·  туберкулез;

·  грибковые инфекции;

·  паразитарные инфекции;

·  вирусные инфекции.

·  Эмболия легочной артерии.

·  Заболевания ЖКТ:

·  панкреатит;

·  поддиафрагмальный абсцесс;

·  внутрипеченочный абсцесс;

·  перфорация пищевода;

·  грыжа диафрагмы.

·  Сосудистые коллагенозы (по терминологии автора, 1983 г.):

·  Ревматоидный артрит

·  Системная красная волчанка

·  волчанка, вызванная лекарственными препаратами;

·  иммунобластная лимфоаденопатия;

·  синдром Шегрена;

·  средиземноморская лихорадка;

·  гранулематоз Вегенера.

·  Поражение плевры как результат побочного действия лекарственных препаратов: фурадонин; бромокриптин; метотрексат; и др.

·  Прочие заболевания и состояния:

·  асбестоз;

·  постперикардэктомический и постинфарктный синдром;

·  синдром Мейгса (образование асцита и плеврального выпота у больных с доброкачественной солидной опухолью яичников);

·  синдром желтых ногтей (гипоплазия лимфатических сосудов, проявляющаяся желтыми деформированными ногтями, лимфатическим отеком и плевральным выпотом);

·  саркоидоз;

·  уремия;

·  панцирное легкое; 

·  лучевая терапия;

·  электроожоги;

·  закупорка мочеиспускательного канала;

·  травма (включая ятрогенные).

·  Гемоторакс.

·  Хилоторакс.

·   

Патогенез. Образование экссудативного выпота может быть обусловлено несколькими причинами.

·  Чаще всего встречается повышение проницаемости капилляров париетальной плевры в результате воспаления, приводящее к увеличению содержания белка и вследствие этого к повышению онкотического давления в плевральной жидкости, способствующего дальнейшему накоплению экссудата.

·  Другой распространенной причиной является блокада оттока по лимфатическим сосудам через висцеральную плевру, что бывает при поражении ее первичным или метастатическим опухолевым процессом или обильном выпадении фибрина на ее поверхности при пневмонии или инфаркте легкого.

·  Иногда встречаются процессы, сопровождающиеся изменениями плевральной поверхности, приводящими к снижению внутриплеврального давления. Примером такого процесса может быть массивный висцеральный плеврофиброз, развивающийся при массивных ателектазах и запущенном саркоидозе.

·  Накопление транссудата в полости плевры происходит или при повышении капиллярного давления в малом круге кровообращения до уровня, препятствующего резорбции плевральной жидкости, или при снижении онкотического давления плазмы до уровня, когда количество образующейся жидкости превысит количество реабсорбируемой.

·  При длительно существующем плеврите в экссудате накапливаются кристаллы ХС и возникает довольно редкий холестериновый плеврит.

·  Хилоторакс развивается при блокаде опухолью или травматическом разрыве грудного лимфатического протока, приводящих к истечению хилезной жидкости в плевральную полость.

·  Гемоторакс является следствием кровотечения в полость плевры, что бывает при ранениях, травмах, реже – при повреждениях сосудов, возникающих при опухолевом поражении или ТЭЛА.

Патоморфология. При транссудативных плевральных выпотах плевра практически не повреждена. При других плевральных выпотах изменения плевральных листков носят или специфический, или неспецифический характер, соответствующий заболеванию, приведшему к поражению плевры.

Клиническая картина. При наличии плеврального выпота симптоматика складывается из симптомов вызвавшего его заболевания, которых довольно много, и симптомов самого плеврального выпота, симптоматика которого достаточно стереотипна.

Жалобы:

·  Боль

·  свидетельствует о воспалении париетальной плевры

·  может варьировать от чувства тяжести в соответствующей половине грудной клетки до сильных болей, мешающих дыханию. Небольшое количество транссудата может не давать болевых ощущений.

·  Непродуктивный кашель:

·  воспаление плевральных листков,

·  компрессия стенок бронхов, возникающая при коллапсе паренхимы легкого.

·  Одышка:

·  следствие сдавления легкого массивным выпотом

·  ограничение дыхательных движений вследствие болей.

·  может быть связана и с фоновым заболеванием

Физикальные данные:

·  сглаженность или выбухание межреберных промежутков,

·  ослабление или отсутствие пальпаторно определяемого голосового дрожания,

·  укороченный или тупой перкуторный звук

·  ослабление или отсутствие дыхательных шумов при аускультации над областью накопления плеврального выпота.

·  Изменение выраженности этих признаков при изменении положения тела является признаком свободной жидкости.

·  появление жесткого или бронхиального дыхания выше верхней границы плеврального выпота. Этот феномен объясняется улучшением проведения дыхательных шумов частично коллабированным легким, и не является признаком инфильтративных изменений в паренхиме легких.

·  Шум трения плевры - возникает только при фибринозном плеврите, сопровождающемся выраженными болями при дыхании. Шум и боли уменьшаются при накоплении свободной жидкости в полости