Паспортные данные. Анамнез жизни со слов больного. Анамнез заболевания со слов больного. Соматическое обследование

Паспортные данные.

Ф.И.О.: .

Год рождения: г.

Место работы: пенсионер ( инвалид II группы).

Домашний адрес: обл., р-он, село .

Дата поступления: 2 сентября г. Направлена Лежневской ЦРБ. (Госпитализирована добровольно).

Жалобы.

Больная предъявляет жалобы на припадки, которые возникают как днем, так и ночью, разные по силе, во время которых больная теряет сознание; на общую слабость, вялость, бессонницу, навязчивые суждения о смерти.

Анамнез жизни со слов больного.

Матери больной 47 лет, здорова, работает санитаркой в детском доме. С родным отцом не жили. Жили с отчимом, которого убили, когда больной было 7 лет. Тетя по линии отца страдает каким то психическим заболеванием. У больной есть младшие брат и сестра (от другого отца), оба здоровы. Родилась у матери от второй беременности (первая беременность закончилась абортом) в срок. При родах раннее отхождение околоплодных вод. До семилетнего возраста росла и развивалась нормально ( заикание, снохождение, энурез отрицает). В детский сад не ходила. В школу пошла с семи лет. Закончила 8-летнюю школу. После школы нигде не работала, сидела дома, ухаживала за маленьким племянником. Профессии никакой не получила, нигде не работала. Месячные регулярные с 14 лет, половой жизнью жила с 15-16- летнего возраста. Замужем не была, беременности не было. Проживает в частном доме вместе с бабушкой, мамой, братом, сестрой с ребенком. Обижается на родственников, что ей не дают ничего делать. Считает себя уравновешенной, но иногда бывают “срывы”; считает, что способна управлять своими эмоциями и поведением.

Перенесенные заболевания: простудные, воспаление легких, бронхит, ветряная оспа, эпидемический паротит. Травм головы с потерей сознания, операций не было. В 1996 г. лечилась в ОКБ г.Иваново по поводу анемии. Аллергические реакции отрицает. Жару, холод, колебания атмосферного давления, транспорт переносит хорошо. Больная курила и употребляла алкоголь с 15-летнего возраста, бросила и то, и другое 3 года назад.

Анамнез заболевания со слов больного.

   Считает себя больной с 7-летнего возраста, когда появились первые припадки. Основной причиной своего заболевания считает сильный испуг, который перенесла больная летом того года, когда тонула, и этим же летом перевернулся автобус, в котором ехала. Потом припадки стали возникать чаще. Припадки бывают днем и ночью, разные по силе и продолжительности, но чаще приступы бывают во сне. Во время припадка больная чаще всего теряет сознание, и не помнит, что с ней происходило. После припадка отмечает сильную слабость, “вялость”. Иногда больная может предсказать, что у неё начнётся приступ: за несколько минут до припадка возникает головная боль, головокружения, тошнота, но предотвратить его она не может. За последнее время стала отмечать снижение памяти, работоспособности (стала быстрее утомляться от физической нагрузки). Отмечает у себя частую смену настроения. Говорит, что постоянно испытывает навязчивые мысли о покойниках и о том, “почему не умерла”. Иногда бывают навязчивые суицидальные мысли, но говорит, что “можно лечиться, и избавиться от этих мыслей”. Диагноз эпилепсии был поставлен в 1980 г. в отделении детской неврологии ЦРБ г. Шуя. После этого больная ежегодно находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении ОКБ г. Иваново. Больная, с 1989 г.,  каждый год проходит лечение в Областной Психиатрической больнице. С 1992 г. больной была установлена II гр. инвалидности. Постоянно принимает Фенобарбитал, Бензонал, Люминал. Последний раз была выписана из стационара в июле 1998 г.. Состояние до последнего времени было стабильным. Приступы возникали каждую ночь. Ухудшение состояния в течении последнего месяца перед госпитализацией. Стало больше припадков, увеличилась их длительность, стали возникать в дневное время. Больная принимала лекарственные препараты регулярно.

Анамнез жизни со слов родственников.

    В целом анамнез жизни больной, сообщённый её матерью, совпадает с тем, что рассказала сама больная, однако, мать рассказала некоторые подробности: тетя больной по линии отца страдает судорожными припадками. Больная родилась в срок, доношенной, ходит с 11 месяцев, с 1г.9мес. чистая фразовая речь. Росла здоровой, спокойной девочкой. Из-за отдаленности места жительства детский сад не посещала. В школу пошла с 7 лет. Училась до 6-го класса в школе, а с 7-го класса – на дому. Училась легко, в основном, до 6-го класса на “5”, а с 7-го класса