Поставлен диагноз: хронический гнойный левосторонний эпитимпанит с холестеатомой. Назначено лечение - инъекции пенициллина 1 млн. ЕД 6 раз в день в/м. Больная была направлена в ЛОР отделение Ивановской ОКБ для уточнения диагноза и дальнейшего лечения.
5 Anamnesisvitae
Родилась 25 марта 1936 года. Росла и развивалась соответственно возрасту. Замужем, имеет сына. Материально-бытовые условия удовлетворительные. До выхода на пенсию работала заведующей отделом универмага. Травм, гемотрансфузий не было. Аллергии на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп. Гепатит, туберкулез, вен. заболевания отрицает. Страдает гипертонической болезнью, ИБС. Профессиональные вредности не отмечает. Не курит. Алкоголь не употребляет.
6. Statuspraesens.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Выражение лица обычное. Поведение адекватное окружающей обстановке. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая.
Кожные покровы бледные, влажные, естественного цвета. Слизистые розовые влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, не спаяны друг с другом и окружающими тканями. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.
Сердечно - сосудистая система.
Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб" отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.
Границы абсолютной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 84 в минуту, ритмичный, симметричный, нормального наполнения и напряжения. АД 150/70 мм рт ст.
Органы дыхания.
Нос правильной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань - деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка конической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют симметрично. Тип дыхания смешанный. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД - 18 в мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Органы пищеварения.
Аппетит нормальный. Слизистая ротовой полости розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненый, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.
Печень по краю реберной дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.
Органы мочеотделения.
Припухлостей, гиперемии в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система
Патологии со стороны ЧМН не выявлено. Менингиальные симптомы отрицательные. Парезы, параличи отсутствуют. Нарушений чувствительности нет.
7. Исследование ЛОР органов
Нос и околоносовые пазухи.
Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация мест выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. При передней риноскопии вход в нос свободный, носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии. Правая половина носа - слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого в носовых ходах нет, обоняние не нарушено. Левая половина носа - слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого в носовых ходах нет, обоняние не нарушено.
Полость рта.
Рот открывается свободно, тризма нет. Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы. Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.
Ротоглотка.
Небные дужки контурируются, влажные, чистые, розовые, небные миндалины не изменены, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс сохранен.
Носоглотка.
Свод носоглотки свободен. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб хорошо дифференцированны, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.
Гортаноглотка.
Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофирована. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны, при фонации хорошо раскрываются
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
