История болезни. Диагноз: Острая пневмония. Очаговая, внебольничная неосложнонная нижнедолевая левосторонная, острое течение

ИВАНОВСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

им. А.С. БУБНОВА

Кафедра детских болезни

Зав.кафедрой:  проф:

Преподаватель:  доц.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

а а а ,10 лет 4 мес.

Диагноз: Острая пневмония. Очаговая, внебольничная неосложнонная нижнедолевая  левосторонная, острое течение.

Куратор: студент IV курса 33 групы

 лечебного Факультета.

1998 г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. ..............................……..	а а а
Возраст: ...........................……..	10 лет 4 мес.
Адрес, телефон……………………	г.   Ул. М
Детское учреждение……………..	Школа №
Сведения о родителях Мать……………………………….. Отец………………………………..	а ………..
Дата поступления ............………	0
Время поступления..........……….	1300 50 мин

АNAMNESIS VITAE

Акушерской анамнез:

Первый ребенок от первой беременности. Единственный ребенок в семье. Роды были своевременные, без осложнений. Токсикоз в первой половине беременности . Ребенок доношен.

Характеристика новорожденного:

Состояние ребенка после рождения: вес при рождении - 3000 гр., длина - 52 см. Вдох, крик сразу. Крик громкий. Приложили к груди на 3-й день, сосала активно. Из родильного дома на 7-ой день была выписана домой. Течение периода новорожденности благоприятное.

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:

Развитие ребенка на первом году жизни: держит голову с 2-х мес, сидит с 6 мес, стоит с 10 мес, ходит с 12 мес, говорит отдельные слова с 12 мес, говорит фразы с 2 года. Прорезывание первых зубов - в 6 мес.

В связи с этими данными можно дать заключение о том что нервно-психическое развитие у данного ребенка на первом году жизни хорошое.

Эпидемиологический анамнез:

Наличие контакта с инфекционными больными в течение последних 8 месецев  не было, в этот период никуда не выезжал и никто не приежал за протяжение 21 день. У больной  нормальный  и  оформленый стул.

Генеалогический анамнез

III4  -  ИБС II1  - умер, несчастный случай

Заключение:  Генеалогический анамнез не отягошен.

Материально-бытовые условия, уход:

Семья из трех человек проживает в  однокомнатной квартире. Квартира сухая, солнечная, теплая, вентиляция достаточная. Имеется ванна, душ. Ребенок имеет отдельную кровать. Гуляет по возрасту. Семья не имеет доход, помогает бабушка.

ЖАЛОБЫ

На момент курации больная жалуется на кашли и насморк.

Основные жалобы : малопродуктивные кашель.

ANAMNESIS MORBI

Заболела 12.03. когда поднилась температура до 38,5°С. Появились кашель, насморк, ознобы. Эти жалобы сдержались до поступления в клинике. 21.03 начальные сухие кашель приобретились малопродуктивный влажный характер. В участковой дет. поликлиники №6 31.03 была сделанна рентгенограмма груной клетке на которой нашли зоны затемнения в нижних сегментах левого легкого. В анализе крови анизоциоз. 03.04  после поступления накануне была осмотрена заведующей кафедрой с заключением : нижнедолевая внебольничная левосторонная пневмония, острое течение. С 03.04 получает следующее лечение: Эритромицин внутрь, бромгексин, дессинсибилизирующие средства. Но сохраняется кашель и насморк.

Физическое развитие:

рост - 108 см	окружность головы - 55 см
вес - 35 кг	окружность бедра - 43 см
окружность грудной клетки - 71- см	окружность голени 30 см

Заключение : Физическое развитие соответствует нормы.

Оценка нервно-психического развития

Все анализаторы без дефекта кроме зрительного. У больной близорукость средней степень тяжести.

Рекомендации: Ежегодная консультация у окулиста 

Вскармливание ребенка:

Грудное вскармливание получила до 12 месячного возроста и после года  вскармливание по возросту.

Аллергологический анамнез:

Аллергических заболевания в семьи нет, нет перенесенных раньше аллергических заболеваний. Реакции на введение вакцина нет, реакции на лекарств нет, аллергологический анамнез спокойный.

Перенесенные заболевания:

-ОРЗ (1-2 раза в год)

-травма правой ноги перенесла в возросте 7-8 лет.

Профилактические прививки:

Проведенные прививки:

БОЖ в родильном доме противодифтеринная привывка по возросту

Реакций на введенные вакцины и сыворотки не было.

Гематологический анамнез:

Переливаний крови, плазмы, кровезаменителей, использование гамма-глобулина с лечебной и профилактической целью не проводилось.

STATUS PRAESENS

Общее состояние больной:

Состояние больной удовлетворрительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица осмысленное. Координация движенией не нарушена. Реакция на осмотр адекватная, в контакт вступает легко. Режим общий. Фенотипических особенностей лица не обнаружено. Стигмы дисэмбриогенеза мягких тканей, органов зрения, костной системы не выявлены.

Исследования кожи и подкожно-жировой клетчатки:

Кожные покровы бледно-розового цвета, нормальной влажности на ладонях, стопах, подмышечной области. Теплые на ощупь. Кожа эластичная, нормального тургора. Кожный рисунок сохранен, участков гиперэстезии нет. Дермографизм на груди белый, локализованный, стойкий, не возвышается над поверхностью кожи. Появляется через 6 сек., явный период 2 мин.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределение равномерное на симметричных участках тела. Толщина подкожно-жирового слоя на животе, около пупка - 2см. Тургор мягких тканей на внутренней поверхности плеча сохранен. Пастозности мягких тканей, отеков на веках, лице, пояснице нет.

Изменений волосяных фолликулов кожи нет. Волосы светлые, сухие, прямые, не ломкие.

Слизистая губ, рта бледно-розового цвета, зев не гиперемирован. Склеры иктеричны.

Симптом щипка - отрицательный.

Температура кожи в подмышечной впадине - 36,6⁰С.

Состояние лимфатических узлов:

Периферические    лимфоузлы  (шейные,  подчелюстные,  над- и  подключичные,   подмышечные,   локтевые.)   не   увеличены,   безболезненны   при   пальпации,    подвижны. Состояние  над-  и   подлежащих  тканей  удовлетворительное.

Костно-мышечная система:

Мышцы развиты одинаково на симметричных участках тела. Степень развития мышц соответствует возрасту. Сила мышц достаточная, тонус мышц сгибателей и разгибателей равномерный, одинаковый на симмтеричных участках тела. При пальпации болезненности нет.

Голова овальной формы. Лицевой череп преобладает над мозговым. Прикус правильный. Грудная клетка имеет форму цилиндра, сжата в передне-заднем направлении, симметричная. Односторонней деформации, выпячиваний и западений ограниченных участков грудной клетки нет.

Физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно. Подвижность позвоночника достаточная. Положение ребер косое. Межреберные промежутки узкие, равные на симметричных участках.

Суставы правильной формы, кожа над суставами не изменена. Симметричные суставы одинаковых размеров, объем активных и пассивных движений сохранен. Болезненности при пальпации и при движениях, избыточной подвижности в суставах не выявлено.

Органы дыхания

Дыхание через нос несколько затруднено иза слизи периодически