Кооперированные исследования по лечению апластической анемии. Основные критерии диагноза апластичеокой анемии

Гематологический научный центр РАМН

Отделение гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга

Кооперированные исследования по лечению апластической анемии

В исследование включаются больные с диагнозом апластическая анемия, установленным на основании данных анализа периферической крови, миелограммы, трепанобиопсии, в возрасте от 15 до 60 лет, с давностью болезни не более 1 года.

Основные критерии диагноза апластичеокой анемии: 

* трехростковая цитопения

-анемия

-гранулоцитопения

- тромбоцитопения

* недостаточность костномозгового кроветворения

-0  преобладание жирового костного мозга над деятельным в биоптате подвздошной кости.

Критерии тяжести апластической анемии

Тяжелая апластическая анемия :

·0  гранулоцитопения - 0,5 - 0,2 х 10⁹л

·1  тромбоцитопения - менее 20,0 х 10⁹ /л

Очень тяжелая апластическая анемия :

* гранулоцитопения - менее 0,2 х 10⁹л

* тромбоцитопения - менее 20,0 х 10⁹л в сочетании с аплазией кроветворения в биоптате подвздошной кости

Протокол обследования больных АА

1 этап - до начала лечения АЛГ:

анализ периферической крови; морфологическое исследование костного мозга ( миелограмма); гистологическое исследование   костного мозга ( трепанобиопсия); биохимическое исследование крови ( общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, аминотрансферазы, натрий, калий, железо); коагулограмма; ЭКГ; рентгенография грудной клетки; УЗИ органов брмшной полости ( печень, селезенка ); анализ мочи; бактериологические исследования ( посев из полости рта; посев крови; посев мочи );

2 этап - в течение курса лечения АЛГ ( 5 дней ) :

анализ периферической крови ( гемоглобин, эритроциты лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты ) - ежедневно или через день; биохимическое  исследование крови 2-3 раза; коагулограмма 1-2 раза; анализ мочи - ежедневно;

3 этап - после курса лечения АЛГ( в течение 1 месяца ):

анализ периферической крови 1-2 раза в неделю; морфологическое исследование костного мозга ( миелограмма ) - в конце первого месяца; биохимическое исследование крови - 1 раз в неделю;

коагулограмма - 1 раз в неделю; анализ мочи - 2 раза в неделю; рентгенологические и бактериологические контрольные исследования при стойком ( в течение суток ) повышении температуры ( выше 37,5 - 38, 0 °). В дальнейшем контрольные исследования ( анализ периферической крови, стернальная пункция, трепанобиопсия ) через 3, 6,12 месяцев и далее ежегодно.

Протокол применения АЛГ при АА № 1

За 2 дня до начала терапии АЛГ:

флуконазол 50мг/д + ципрофлоксацин 250 мг/д реr os или низорал + бисептол реr os в течение 4 недель; преднизолон 30 мг/д рer os;  лечение проводится в асептических условиях одноместной палаты в течение 30 дней.

ежедневно в течение 5 дней:

+1 * АЛГ по 20 мг/кг в/в кап. в течение 12 часов;

+2   преднизолон 60 - 90 мг и антигистаминные

+3   препараты в/в кап. 2 раза в день (до и после АЛГ ) ;

+4  тромбомасса (ежедневно при тромбоцитах +5   менее 20,0 х 10⁹л и наличии геморрагического      синдрома ); эритроцитная масса ( при гемоглобине менее 80 г/ л );

* перед первым введением АЛГ проверяется индивидуальная чувствительность больного к белку с помощью двукратной внутрикожной пробы с противостолбнячной сывороткой.

+14    снижение суточной дозы преднизолона;

+30    отмена преднизолона.

Протокол применения АЛГ при АА №2**

За 2 дня до начала терапии АЛГ:

флуконазол 50 мг/д + ципрофлоксацин 250 мг/д per os или бисептол + низорал per os в течение 4 недель;

преднизолон 30 мг/д  per os ; лечение проводится в асептических условиях одноместной палаты в течение 30 дней.          ежедневно в течение 5 дней:

+1   * АЛГ по 20 мг/кг в/в кап. в течение 12 часов; предпизолон 60 - 90 мг и антигистамипные

+2     препараты в/в кап. 2 раза в день ( до и после АЛГ);

+3     антибиотики широкого спектра действия в/ в кап. в течение 2-3 недель;

+4   тромбомасса ( ежедневно при тромбоцитах менее 20,0 х 10⁹/л и наличии геморрагического синдрома); эритроцитная масса ( при гемоглобине менее 80 г/ л);           

+5

* перед первым введением АЛГ проверяется индивидуальная чувствительность больного к белку с помощью двукратной внутрикожной пробы с противостолбнячной сывороткой;

+14     снижение суточной дозы преднизолона;

+ 30     отмена преднизолона

** проводится при ТАА у больных с эпизодами немотивированной лихорадки или доказанными инфекционными осложнениями в период предшествующий началу лечения

ПРОТОКОЛ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИКЛОСПОРИНА А ПРИ АПЛАСТИЧЕСКОЙ  АНЕМИИ

1.Показания к назначению Ц А.

1. Нетяжелая апластическая анемия /НААЛ

2. Тяжелая апластическая анемия / ТАА / при отсутствии эффекта после терапии АЛ Г или спленэктомии.                     

3. ТАА - при отсутствии АЛГ, как альтернативный метод терапии в течение 1-3 месяцев, т. е. на период времени, в течение которого решается вопрос о возможности проведения курса лечения АЛГ или спленэктомни.               

2. Доза ЦА и продолжительность лечения.

ЦА назначается в дозе 10мг/кг вдень, в дальнейшем суточная доза коррегируется в зависимости от индивидуальной переносимости препарата снижение суточной дозы ЦА проводится при повышении уровня ЦА в сыворотке выше нормы, повышении содержания в сыворотке больного мочевины, креатинина, билирубнна, а так же при появлении клинических симптомов его токсичности - см. ниже /.

Средняя суточная доза на протяжении курса лечения колеблется в пределах 4-5 мг/кг. Продолжительность курса - 6 - 8 месяцев.

3. Осложнения терапии ЦА.

1. Нефротоксичность / повышение содержания в сыворотке мочевины, креатинина, появление периферических отеков, олигурии /.

2. Гепатотоксичность   / гипербилирубинемия /.

3. Повышение артериального давления, /гипомагниемия/.

4. Гиперкалиемия.

5. Гиперплазия десен.

6. Тремор, парастезии, энцефалопатия.

7. Аллергические реакции

4. План обследования больных

1.  До  назачения  ЦА :    периферический  анализ  крови, миелограмма,  трепанобнопсня,  биохимическое  исследование крови /  общий  белок,  билирубин,   мочевина, креатинин, электролиты, аминотрасферазы, сывороточное     железо /, коагулограмма; рентгенография грудной клетки, ультрозвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиограмма, анализ мочи.

2. В течение первого месяца лечения : анализ периферической крови 1 раз в неделю, биохимическое исследование крови / билирубин,      мочевина,      креатинин,      электролиты, амнногрансферазы / 2 раза в неделю, анализ мочи 2 раза в неделю.

3.   В дальнейшем контрольное обследование больного проводится