Глюкокортикостероиды в терапии бронхиальной астмы. Определение и классификация БА. Степень тяжести

целью дополнительной верификации диагноза 12 детям была выполнена внутрипищеводная рН-метрия аппаратом «Гастроскан», позволяющим выполнять также сравнительную рН-метрию кардиального клапана. Датчик диаметром 2—3 мм устанавливали в пищеводе на 5 см выше кардиоэзофагеального перехода. В норме среда пищевода нейтральная или слабокислая (рН = 7,0—5,8).

Уменьшение величины рН среды свидетельствует об ацидификации. При проведении сравнительной рН-метрии одновременно регистрировали показатели рН выше и ниже кардиального клапана. В норме, при отсутствии ГЭР, рН среды в фундальном отделе желудка резко отличается от рН среды в нижней части пищевода, в среднем на 4,6 = 0,8 ед. При недостаточности кардиального клапана эта разница уменьшается или вообще исчезает. Результаты рН-метрии во всех случаях совпадали с эндоскопическими данными, что свидетельствует о достаточной информативности последнего.

Статистическую обработку материала проводили с помощью непараметрического метода с поправкой Йетса.

Результаты и их обсуждение

ГЭР был выявлен у 61 (37,4%) ребенка: выраженный — у 29 (47,6%), умеренный — у 24 (39,3%) и легкий — у 8 (13,1%). Эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита обнаружена у 48 (78,7%) из этих детей. причем процесс у всех был поверхностным. Гастродуоденит диагностирован у 14 (23%) больных с ГЭР, также поверхностный, у половины из них (6) обнаружен дуоденогастральный рефлюкс и у одного ребенка — язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки. У этого ребенка и еще у 3 с выраженным поверхностным гастродуоденитом были взяты биоптаты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и диагноз подтвержден морфологически. Ни в одном биоптате не удалось обнаружить бактерий Н. pylori.

Кроме того, из 1078 больных с разнообразной гастроэнтерологической патологией (эзофагиты, гастродуодениты, заболевания кишечника) были выбраны 75 детей с сопутствующими рецидивирующими респираторными заболеваниями. У 46 из них (61,3%) имелся ГЭР, тогда как среди остальных 1003 — только у 262 (26,1%) (р<0,01).

Таким образом, суммируя данные обоих исследований, количество детей, у которых респираторная патология оказалась связанной с ГЭР, составило 107 из 238 (45%).

В группе с выявленным ГЭР оказались 58 детей (54.2%) с рецидивирующим бронхитом, 25 (23,4%)

— с синдромом бронхиальной обструкции, 12(13,1%)

— с ночными кашлем и одышкой и 8 (9,3%) — с рецидивирующим ларингитом (см. рисунок). 2 ребенка с рецидивирующим бронхитом ранее неоднократно госпитализировались в отделение реанимации в связи с тяжелой дыхательной недостаточностью, связанной с бронхиальной обструкцией в период обострения процесса.

Рисунок. Структура респираторных проявлений ГЭРБ у наблюдаемых больных.

а — рецидивирующий бронхит; б — синдром бронхиальной обструкции; в — ночные кашель и одышка; г — рецидивирующий ларингит.

По возрасту дети распределились следующим образом: до 1 года — 19 (17,8%), 1—5 лет — 46 (43%), 6—10 лет — 23 (21,5%), 11—14 лет — 19 (17,8%). Различий по половой принадлежности не было.

Клинические симптомы ГЭРБ среди всех обследованных детей не отличались от описываемых другими авторами — болевой абдоминальный синдром, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, повышенное слюнообразование и слюнотечение во время сна, икота, привычное покашливание. Мы согласны с исследователями [9], сообщающими об особенностях клинической симптоматики ГЭРБ у детей. В отличие от взрослых, у которых самым частым симптомом является изжога, дети до 5-летнего возраста не могут идентифицировать этот симптом и на первый план выступают боли в животе, тошнота, рвота и отрыжка (табл. 1).

Таблица 1

Частота выявления клинических симптомов у детей с ГЭРБ

Пациентам с выявленной гастроэзофагеальной патологией назначали следующую комплексную терапию:

1) режимно-диетические мероприятия — назначение более плотной пищи с исключением молока, последнее кормление не позже, чем за 3 ч перед сном, возвышенное (до 50°) положение верхней части туловища в постели. У детей раннего возраста применяли новые специализированные смеси с загустителями — Фрисовом и Нутрилон AR, которые у них оказались эффективными, даже без дополнительной медикаментозной терапии;

2) антациды: у большинства использовали невсасывающиеся антациды (алмагел или маалокс) по 1/2 — 1 ч. л. через 15—20 мин после еды в течение 4 недель. Нами впервые в педиатрической практике применен топалкан — представитель группы невсасывающихся антацидов, выпускаемый французской фирмой «Пьер Фабр». В его состав, помимо соединений алюминия, магния и кремния, входит алгиновая кислота, которая вместе с антацидами образует гель, плавающий на поверхности жидкого содержимого, например в кардиальном отделе желудка, а при каждом эпизоде рефлюкса попадает в пищевод и оказывает лечебное действие. Топалкан назначали 10 детям по 1/2 —1 табл. через 1 ч после еды и перед сном, также в течение 4 недель;

3) детям, у которых ГЭР сочетался с гастродуо-денитом и язвой, назначали ингибиторы протонной помпы (омез) в возрастной дозировке 1 раз в день, у 5 детей старше 10 лет использовали блокатор Н1-рецепторов гистамина (ранитидин);

4) прокинетики назначали преимущественно при сочетании