Первичная иммунологическая недостаточность. Первичная иммунологическая недостаточность. “Швейцарский тип” (алимфоцитарная агаммаглобулинемия)

ПЕРВИЧНАЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ[MB1] 

(Еще отпечатана статья)

Первичная иммунологическая недостаточность (первичный иммунодефицит)- снижение или отсутствие иммунного ответа вследствие генетически обусловленного дефекта или нарушения развития лимфоидной системы в онтогенезе.¹

Широкий спектр форм первичной специфической иммунологической недостаточности делят на три категории: 1) комбинированная недостаточность гуморального и клеточного иммунитета; 2) первичная недостаточность клеточного иммунитета, опосредованного Т-клетками; 3) недостаточность выработки антител. Это деление, предложенное комитетом экспертов ВОЗ, условно, учитывая кооперативное участие отдельных звеньев иммунитета в любом виде иммунологического реагирования. В результате дефекта любого звена могут нарушаться все или отдельные формы иммунологического реагирования: иммунитет, толерантность, аллергия, иммунологическая память и идиотипическое взаимодействие и, следовательно, способы защиты от “чужого”, поддержания неотвечаемости на “своё” и иммунологической регуляции клеточных функций.

Генетически дефект может быть реализован на стадии стволовой клетки, ее дифференциации в Т- и В-лимфоциты, созревания плазматических клеток или кооперации клеток в иммунном ответе. Это может быть обусловлено нарушениями обмена веществ, появлением тех или иных белков в процессе клеточного созревания разных популяций лимфоцитов. Упомянутые нарушения верифицированы лишь при некоторых из известных первичных форм иммунодефицитных синдромов (ИДС), а потому в настоящее время их в классификацию включены фенотипические проявления функциональных и клеточных аномалий (по описанию Рабочей группы ВОЗ в 1986 г., 20 различных вариантов) с указанием вида патогенетического блока, количественных изменений популяции Т- и В-лимфоцитов, уровней иммуноглобулинов различных классов и антител, типа наследования. К настоящему времени установлено, что характер наследования большинства первичных ИДС - аутосомный рецессивный. Дефект выявляют чаще на 8, 14, 18-й хромосомах. Примерно 1/3 первичных ИДС сцеплены с полом и передаются по рецессивному типу. Это в основном дефекты синтеза антител, что является одним из аргументов в пользу предположения о существовании на коротком плече Х-хромосомы локуса, контролирующего иммунорегуляцию. Генетический анализ позволил выделить целый спектр аномалий при дефиците синтеза иммуноглобулинов: делении хромо сом, точечные мутации, нарушения транслокации, транскрипции и др.

Ряд врожденных ИДС обусловлен внутриутробными вирусными инфекциями (краснуха, цитомегалия и др.).

Распространение первичных наследственных иммунодефицитных состояний (ИДС) пока окончательно не установлено. По данным литературы, дефицит аденозиндезаминазы встречается с частотой 1:700000, синдром Вискотта-Олдрича-1:200000-300000, агаммаглобулинемия Брутона 1:100000, тяжелый комбинированный иммунодефицит 1:20 000-50 000 населения. Достаточно широко распространен селективный дефицит иммуноглобулина А (1:300-700), несколько реже встречается дефицит иммуноглобулина М (1:1000). Суммарная частота наследственных форм ИДС составляет около 2:1000. Считается, что 50-75% общего количества больных с первичными ИДС дети с дефектом В-лимфоидной системы, 5-10%-Т-клеточного иммунитета, а остальные имеют комбинированную иммунологическую недостаточность. Наследственные дефекты неспецифических факторов защиты имеют примерно следующую популяционную частоту: фагоцитоза 1:2000 3000. комплемента 1:1500

3000. Частота же минорных транзиторных ИДС не установлена. По мнению некоторых авторов, транзиторная гипогаммаглобулинемия может быть выявлена у 5-8% детей раннего возраста.

Клиническая картина. Для наследственных ИДС характерны: 1) рецидивирующие и (или) тяжелые инфекционные процессы в дыхательных путях, придаточных пазухах, кишечнике, кожных покровах; отиты; септицемии с гнойными поражениями кожи, менингитом, артритом и остеомиелитом; энтероколиты со спруподобными процессами, торпидные к обычной терапии (особенно типичны кандидозы, пневмоцистные пневмонии); 2) гематологические дефициты (лейкоцитопения, лимфоцитопения, нейтропения, иногда тромбоцитопения, мегалобластическая анемия); 3) необычные реакции (системные) на вакцинации, содержащие живых ослабленных возбудителей; 4) расстройства пищеварения и синдром мальабсорбции; 5) аутоиммунные и другие иммунопатологические процессы (артриты, экзема, склеродермия, хронический агрессивный гепатит, красная волчанка, тиреоидит, тромбоцитопенические пурпуры, гемолитические анемии), аллергические реакции, в том числе нередко на введение препаратов крови (иммуноглобулины, плазма), “реакция трансплантант против хозяина” на цельную кровь; 6) опухоли и лимфопролиферативные заболевания. Последние особенности вытекают из того, что по современным представлениям, иммунитет-совокупность реакций организма, направленных на скорейшее освобождение от материала, несущего генетически чужеродную информацию. Таким материалом могут быть живые тела и вещества, как экзогенные (бактерии, вирусы простейшие, паразиты), так и эндогенные (измененные болезнью или старением клетки, ткани, т. е. так называемые аутоантигены). Ежедневно в организме делится 10¹²-10¹³ клеток, а мутация происходит с частотой 1 на 10⁷ делений, т.е. на каждый данный момент в организме имеется около 10 млн измененных клеток. Предотвращение размножения и удаление их-одна из задач иммунитета. Опухоли у больных с иммунодефицитными заболеваниями встречаются в 1000 раз чаще, чем у лиц без ИДС, что обусловлено большей чувствительностью их к онкогенам, в частности, таким как вирус Эпштейна-Барра.

Однако по клинической картине можно заподозрить и патогенетический характер ИДС. Для предположения о нарушении В-клеточной системы основанием могут быть: рецидивирующие бактериальные отиты, синуситы, конъюнктивиты, пневмонии, сепсис или менингит, вызываемые внеклеточными капсульными бактериями (пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка) у ребенка с очень низкими уровнями гамма-глобулинов в крови (менее 10% от всех белков крови или 0,6 г/л); узловатая лимфоидная гиперплазия; диарея, нередко вследствие лямблиоза. Подозрение на дефект Т-лимфоидной системы возникает, если у ребенка