Опыт применения аутодренирования в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы. Изучение эффективности синустрабекулсклерэктомии с аутодренированием у больных первичной открытоугольной глаукомой в отдаленные сроки

Опыт применения аутодренирования в хирургическом лечении

открытоугольной глаукомы (отдаленные результаты)

,  , , .

Клиника глазных болезней ИвГМА

(зав. – доц. ).

Актуальность проблемы глаукомы обусловлена тем, что медико-социальные последствия этого заболевания связаны с ростом инвалидности и необратимой слепоты в 5-33% случаев, наблюдаемых в большинстве стран мира.

Последнее десятилетие характеризуется значительным совершенствованием методов лечения глаукомы, при этом большинством офтальмологов отдается предпочтение хирургическому методу  как радикальному способу профилактики глаукоматозной атрофии зрительного нерва (ЕричевВ.П.,1994).

Наиболее распространенной антиглаукоматозной операцией является трабекулэктомия по J.Cairns(1968) в различных модификациях. Современные фистулизирующие операции нормализуют офтальмотонус в 100% случаев в ближайший послеоперационный период. Однако, наступающее со временем снижение гипотензивного эффекта в 30-45 % наблюдений, многие авторы связывают с развитием избыточных репаративных процессов в зоне хирургического вмешательства.

В связи с этим многие исследователи ведут поиск профилактических мер для предотвращения избыточных репаративных процессов, используя для этой цели различные виды аллодренажей (силикон,вискоза, гидрогелевые пленки) и аутодренажей (склера, субконъюнктива, радужная оболочка) .

В настоящее время в глазной клинике ИвГМА отдается предпочтение модификации трабекулэктомии, предложенной ым, А.С.Жердецким (рац. предложение N 2121, 1996 г.).

Целью нашей работы явилось изучение эффективности синустрабекулсклерэктомии с аутодренированием у больных первичной открытоугольной глаукомой в отдаленные сроки.

Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 50 больных с открытоугольной глаукомой (66 глаз). Сроки наблюдений от 3 до 4 лет. Возраст больных от 35 до 80 лет, из них старше 60 лет –30 человек. Распределение по стадиям глаукомы было следующим: развитая стадия – на 20 глазах, далекозашедшая стадия – на 46. Умеренно повышенное внутриглазное давление было на 18 глазах, высокое – на 48. Среди сопутствующих заболеваний отмечены гипертоническая болезнь (65% больных, сахарный диабет-20%) .

Техника операции: после местной анестезии 2% раствором новокаина производится разрез слизистой глаза в 7 мм от лимба с 10 до         2 часов с образованием лоскута основанием к лимбу. Из аутосубконъюнктивы параллельно лимбу выкраивается дренаж шириной 1,0 мм и длиной 6,0 мм. На склере лезвием намечаются границы склерального лоскута с основнием у лимба в виде прямоугольника шириной 6,0 мм и длиной 6,0 мм. С помощью круглого ножа образован склеральный лоскут и отсепарован к лимбу. Из глубоких слоев склеры иссекается зона размерами 1,0 на 4,0 мм, захватывающая Шлеммов канал. Производится базальная иридэктомия.

У всех больных с далекозашедшей глаукомой выполняется задняя склерэктомия. На дно склерального ложа укладывается дренаж из аутосубконъюнктивы и на углы поверхностного склерального лоскута накладываются два узловых шелковых шва. Конъюнктива ушивается непрерывным  шелковым швом. Для уменьшения кровотечения из сосудов эписклеры и радужки использовались термокоагуляция, инстилляции адреналина, аскорбиновой кислоты, перед операцией внутримышечно вводился дицинон. В конце операции в переднюю камеру целесообразно ввести дексазон.

Больные выписываются из клиники (при отсутствии осложнений) обычно на седьмой день после вмешательства.

Результаты и обсуждение. Во время операции отмечены следующие осложнения: кровоизлияние в переднюю камеру – 10 глаз, повреждения конъюнктивального лоскута с дополнительными наложениями шелковых швов – 6 глаз. Среди ранних послеоперационных осложнений отмечены: цилиохориоидальная пузыревидная отслойка – 11 глаз (16,7%), потребовавшая трепанации склеры в послеоперационном периоде,         гифема - 4 глаза (6%) , пластический иридоциклит – 5 глаз (7,6 %).

Операционные и ранние послеоперационные осложнения в основном не влияли на состояние зрительных функций – только у одной больной острота зрения снизилась с 0,5 до 0,2 вследствие прогрессирования катаракты на фоне цилиохориодальной отслойки и иридоциклита . На второй неделе после операции на 6 глазах (9%) выявлено кратковременное повышение внутриглазного давления (до 30 мм рт. ст.), вызвавшее необходимость применения массажа фильтрационной подушечки или назначения осмопрепартов. В дальнейшем у этих больных наблюдается стойкая нормализация внутриглазного давления без лекарственной терапии.

При диспансерном обследовании в отдаленные сроки (от 3 до 4 лет) внутриглазное давление было на нормальных цифрах на 55 глазах    (83,3%); на 3 глазах (4,5%) нормализация внутриглазного давления достигалась применением миотиков; на 5 глазах (7,6%) при наличии кистозной фильтрационной подушечки отмечена офтальмогипертензия.

3 глаза (4,5%) в связи с нестабилизацией глаукоматозного процесса на фоне вновь появившейся гипертензии были подвергнуты реоперации. Тонографические показатели на глазах со стойким гипотензивным эффектом соответствовали физиологической норме.

Поле зрения сохранилось на 52 глазах (78,8%), расширилось на 2 глазах (3,0%), сузилось на 3 глазах (4,5%) в связи с прогрессированием глаукоматозного процесса на фоне глазной гипертензии и на 9 глазах   (13,6%) у больных в основном с далекозашедшей глаукомой поле зрения продолжало ухудшаться при ” нормальном ’’ внутриглазном давлении.

Острота зрения снизилась на 14 глазах (21,2%) в связи с прогрессированием катаракты и на 2 глазах (3,0%), по видимому - из-за нарушения кровообращения в сетчатке и зрительном нерве.

При биомикроскопии и гониоскопии обнаружены следующие изменения: задние синехии на 10 глазах (15,2%), гониосинехии в области оперативного вмешательства на 12 глазах (18,2%).

Наличие задних синехий и гониосинехий имело прямую связь с развитием катаракты и декомпенсацией послеоперационного офтальмотонуса.

Как правило, фильтрационная подушечка, разлитая и средних размеров, обеспечивала нормализацию внутриглазного давления и стабилизацию глаукоматозного процесса. Кистозная фильтрационная подушечка отмечена у больных с офтальмогипотензией и при далекозашедшей стадии глаукомы. Наличие хорошо выраженной интрасклеральной щели не всегда свидетельствовало в пользу ’’ нормализации ’’ внутриглазного давления. Реоперации доказывали формирование ложных фильтрационных рубцов и необходимость создания новых путей оттока камерной влаги вне зоны ранее проведенной операции.

Вывод. Предложенная модификация трабекулэктомии позволяет добиваться нормализации внутриглазного давления в 91% случаев. Гипотензивный эффект операциии связан с образованием фистулы, а применение дренажа аутосубконъюнктивы, возможно, препятствует процессам рубцевания в зоне хирургического вмешательства.