Паспортные данные. Жалобы при поступлении. Предварительный диагноз: злокачественная опухоль левого легкого.

I. Паспортные данные.

1.    Ф.И.О........................................……

2.    пол.............................................…… мужской

3.    возраст......................................…….65 лет (.)

4.    профессия, место работы.............. пенсионер, не работает

5.    национальность..........................…..русский

6.    место постоянного жительства.....д., обл.

7.    семейное положение....................…женат

8.    дата начала курации...................…28 апреля года

9.    диагноз при поступлении...........….suspicio cancer pulmonis sinister

10.    клинический диагноз..................….cancer pulmonis sinistra centralis

11.    сопутствующие заболевания……...хронический необструктивный бронхит RH-II, ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения II-III ФК

  12.   исход болезни............................……. неблагоприятный.

II.  Жалобы при поступлении.

Больной предъявляет жалобы на кашель с мокротой, кровохарканье в утренние часы в течение нескольких месяцев, боль ноющего характера в левой половине грудной клетки. Неспецифические жалобы: слабость, одышку при небольшой физической нагрузке.

III.Anamnesis morbi.

Больным себя считает с начала декабря 1997 года, когда его стал                                                                                                                                                                       беспокоить кашель, в основном в утренние часы. Постепенно интенсивность кашля возрастала. В конце декабря больной стал отмечать наличие в мокроте прожилок крови ярко-алого цвета. Приблизительно в это же время у него появилась общая слабость, стала беспокоить одышка при незначительной физической нагрузке. С данными жалобами больной обратился  к участковому терапевту, который направил его на рентгенологическое исследование лёгких, ФБС. После проведенного обследования был поставлен диагноз хронический бронхит (со слов больного). В марте – апреле месяце больной находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении в Старой Вичуге, где проводилось лечение, название получаемых препаратов больной не знает. На фоне проводимого лечения положительного эффекта не отмечалось, кашель и  кровохаркание продолжались. В середине апреля произошло легочное кровотечение, которое было остановлено. После чего больной был направлен в ООД на дообследование и лечение.

IV. Anamnesis vitae.

1. Родился в Ивановской области, Вичугском районе, деревне в семье колхозников. Родился 2-ым ребенком, всего в семье было 4 детей. Физическое и нервно-психическое развитие соответственно полу и возрасту. Образование – 4 класса. В 1948 году был призван в армию В 1951 году вернулся домой, устроился работать слесарем котельных установок на фабрику «Красный Октябрь». В 1992 году вышел на пенсию по возрасту.

2. Перенесенные заболевания: ангина, ОРЗ. Страдает хроническим бронхитом. Перенёс два инфаркта (первый в 1992 году, второй в этом году). Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

Аллергических реакций на пищевые продукты, лекарства, бытовую химию не отмечает. Гемотрансфузий не проводилось.

3. Семейный анамнез: женат, имеет дочь (40 лет). Живёт в частном доме. Семья состоит из двух человек. Отношения в семье хорошие. Питание удовлетворительное. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Наследственность отягощена по онкопатологии ( со слов больного, брат умер от рака желудка).

4. Профессиональный анамнез: профессиональных вредностей нет.

5. Вредные привычки: до инфаркта выкуривал по 1 пачке в день, курил сигареты без фильтра; выпивал умеренно. Сейчас не курит, алкоголь употребляет по праздникам около 150-200 мл.

V. Status presens.

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное.

Температура тела 36,6С.

Рост  170 см. Вес  100 кг.

Конституция нормостеническая. Телосложение правильное, пропорциональное. Питание удовлетворительное.

Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, повышенной влажности, снижена эластичность. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, влажные, блестящие. Язык чистый.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распространена равномерно. Толщина кожной складки на уровне пупка - 1,5см. Отеков нет.

Периферические лимфоузлы (шейные, подчелюстные, над- и подключичиные, подмышечные, локтевые, коленные) при пальпации не увеличены, безболезненны при пальпации, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями.

Развитие мышц удовлетворительное, тонус сохранен. Пальпация мышц безболезненна.

Кости и суставы не деформированы, безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Щитовидная железа не пальпируется.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При осмотре видимых пульсаций крупных артериальных сосудов не обнаружено, сердечный “горб” и верхушечный толчок не определяются.

При пальпации: лучевая артерия определяется в виде эластического тяжа, не извитая. Пульс симметричный, ритмичный с частотой 84 удара в минуту