циркуляцией криоглобулинов связано paзвитие своеобразного клинико-иммунологического син дрома, получившего название смешанной криоглобулинемии (синдром Мельтцера—Франклина1). Это системный васкулит с преимущественным поражением мелких артерий и вен, характеризующейся разнообразными комбинациями клинических синдромов, среди которых преобладают поражение кожи в виде пурпуры или язв, хронический гепатит, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. артралгии и периферическая нейропатия [14, 16. 54]. При этом наиболее часто встречаются крноглобули-ны типа II [45|. Примерно у 30% больных причин. криоглобулинемии оставалась неизвестной, в связи с чем этот вариант получил название "эссенцналь ной" криоглобулинемии. В последнее время выска зывается сомнение в необходимости использования этого термина у больных смешанной криогло -булинемией и с признаками HCV-инфекции [54
Хотя все известные вирусы гепатита могут приводить к продукции смешанных криоглобулинов. наиболее часто встречается и считается наиболее доказанной роль HCV-инфекции. Частота антител к HCV в сыворотке крови у больных смешанноц криоглобулинемией колеблется от 30 до 100% (при частоте 1,2% в здоровой популяции) [4, 10, 46]. При этом выявлена прямая зависимость между уровне криоглобулинемии и частотой определения серологических признаков инфицированности НСV , которая может доходить до 80% у больных с наиболее высоким уровнем криоглобулинов (болы 1 мг/мл) |54|.
Оказалось, что циркуляция антител к HCV у больных смешанной криоглобулинемией ассоциируется с гистологическими и лабораторными проявлениями поражения печени [14]. В то же время даже при том, что частота антител к вирусу гeпaтита В у больных криоглобулинемией может быть довольно высокой (до 50%), их обнаружение не коррелирует с признаками вовлечения печени [10, 14].
В настоящее время причинно-следственная связь между HCV и смешанной криоглобулинемией считается окончательно доказанной, поскольку у подавляющего большинства больных криоглобулинемией обнаружены не только антитела к HCV, но и РНК вируса [15, 46]. Также было показано присутствие вируса гепатита С в биоптатах, взятых из участков пораженной васкулитом кожи у этих больных [2|. В связи с этим некоторые авторы предлагают рассматривать смешанную криоглобулинемию как модель вирусиндуцированного системного васкулита [16, 191.
Хорошо известно, что в основе развития васкулита при смешанной криоглобулинемии лежит отложение в сосудах мелкого и среднего калибра иммунных комплексов, содержащих криоглобулины |54]. Полагают, что и их образовании играют роль антитела к HCV, поскольку они были обнаружены в криопреципитате больных смешанной криоглобулинемией [4б]. Высказывается также предположение, что в иммунные комплексы могут- входить геномные последовательности HCV и/или связанные с HCV антигены [16, 19|. Известный в этой области специалист V. Agnello [3|, проанализировав данные многочисленных исследований, пришел к выводу, попри криоглобулинемической пурпуре иммунные комплексы наиболее вероятно состоят из IgG, мо-ноклонального IgM ревматоидного фактора и HCV, тогда как при других проявлениях криоглобулинемии, таких как гломерулонефрит, скорее всего в состав иммунных комплексов входят криоглобулины, не содержащие ревматоидного фактора. Возможно, именно этот тип криоглобулинов отвечает за развитие внепеченочных проявлений гепатита С.
Доказательства существования ассоциации между HCV и криоглобулинемией получены и при исследовании больных с хронической HCV-инфекцией. Собственно высокая частота вовлечения печени, столь характерная для смешанной криоглобулинемии, и объясняется тем, что криоглобулины типов II и 111 являются характерным признаком хронической HCV-инфекции [16|. Криоглобулины определяются у 22—54% больных с хронической HCV-инфекцией [29, 33, 51], причем чаще они принадлежат к типу III [29, 31]. F. Liinel и соавт. [33] обнаружили, что криопреципитаты у больных с HCV-инфекцией состоят из РНК вируса гепатита С и антител к нему. В то же время при других хронических заболеваниях печени, таких как алкогольное, аутоиммунное поражение, хронический гепатит В или первичный билиарный цирроз, накопления больных с криоглобулинемией не было выявлено. Интересно, что только у четверти больных с HCV-инфекцией, имеющей криоглобулинемию, обнаруживаются признаки генерализованно-го васкулита [33]. Это позволило G. Ken- и соавт. |29] предположить, что смешанная криоглобулине-мия — все же мультифакториальное заболевание и помимо HCV-инфекции, в его развитии играют роль другие, пока не известные факторы.
С сочетанием HCV-инфекции и криоглобулинемии связывают развитие цирроза печени, который часто сопутствует смешанной криоглобулинемии и регистрируется у 18,6% пациентов |45]. Его частота у больных с хроническим гепатитом С и криоглобулинемией значительно выше, чем у больных без криоглобулинемии, и может достигать 55% [8, 9, 33J.
Помимо этого, у больных с HCV-инфекцией регистрируются другие иммунные и аутоиммунные феномены. Так, довольно частой находкой является ги-покомплементемия [51]. У 44—100% больных с хронической HCV-инфекцией выявляется
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
