Патогенез и лечение воспалительных заболеваний кишечника: современные представления. Фактор активации тромбоцитов

ПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ[a1] 

, доктор медицинских наук, МОНИКИ

Заболеваемость ВЗК в России неуклонно растет. Отсутствие этиотропной терапии приводит к развитию резистентных форм заболевания, тяжелым осложнениям и инвалидизации людей молодого возраста.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – язвенный колит (ЯК), болезнь Крона (БК), остаются одной из серьезных проблем гастроэнтерологии. Из-за отсутствия четких представлений об этиологии и патогенезе ВЗК лечение их недостаточно разработано и часто малоэффективно. Это приводит к развитию опасных для жизни осложнений, формированию резистентных к лечению форм заболеваний, потере трудоспособности и выходу на инвалидность людей молодого возраста.

ВЗК считаются многофакторными заболеваниями с генетической предрасположенностью, которая позволяет реализоваться не известным пока повреждающим агентам. Вторичные эффекторные механизмы, возникающие при симбиозе генетических и внешних факторов, приводят к развитию неспецифического иммунного воспаления в слизистой оболочке толстой кишки (СОТК) – поверхностного при ЯК и трансмурального при БК. Последовательность процессов, обусловливающих деструкцию ткани при ВЗК, представлена на схеме (рис. 1).

Генетическая детерминированность при ВЗК доказана связью заболеваний с антигенами HLA-системы. В разных странах HLA-фенотип больных ЯК и БК различен. В России для ЯК установлены положительные ассоциации с HLA-антигенами Cw4, DR3 и DR5 и отрицательные – с антигенами Aw19 и DR4. Аналогична ситуация для БК.

В патогенезе ЯК и БК присутствует аутоиммунный компонент, для которого характерны лимфоплазматическая инфильтрация в очаге поражения, наличие противотканевых аутоантител, системность поражения, связь с HLA-системой, эффективность кортикостероидов и иммуносупрессоров. ВЗК полностью соответствуют этим признакам. Так, лимфоциты и плазматические клетки составляют основную массу воспалительного инфильтрата в СОТК при ВЗК. Противотканевые антитела представлены противотолстокишечными и антинейтрофильными антителами. Системность поражения при ЯК и БК встречается часто и характерна для тяжелых форм заболеваний. Чаще всего отмечается поражение суставов: полиартриты, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит. Нередко встречаются узловатая эритема, гангренозная пиодермия, псориаз, аутоиммунный тиреоидит, иридоциклит, склерозирующий холангит. Кортикостероиды и иммуносупрессоры считаются базисными лечебными средствами при ВЗК.

Опосредованные внешними факторами и генетически обусловленные нарушения иммуногенеза считаются основным механизмом развития воспаления в кишечнике. Активация клеток воспалительного инфильтрата приводит к образованию медиаторов воспаления – биологически активных веществ липидного или пептидного происхождения, определяющих межклеточные взаимодействия в очаге поражения. При ВЗК известно несколько классов медиаторов, которым отводится важная роль в прогрессировании воспаления и клеточного повреждения, а также в вовлечении в патологический процесс новых участков тканей (рис. 2, рис. 3).

К таким медиаторам прежде всего относятся эйкозаноиды (метаболиты арахидоновой кислоты), в избытке присутствующие в СОТК при ВЗК. Эйкозаноиды высвобождаются из фосфолипидов клеточных мембран под влиянием фосфолипазы А₂ и метаболизируются двумя путями (см. рис. 2). Циклооксигеназный путь приводит к образованию проста-гландинов, тромбоксанов, простациклинов, а альтернативный – липооксигеназный – к синтезу лейкотриенов. Последние обладают мощными хемотаксическими свойствами и вызывают миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, агрегацию, дегрануляцию и высвобождение лизосомальных ферментов. Наибольшее значение в механизме развития воспаления при ВЗК имеет лейкотриен В₄.

Активным медиатором воспаления и деструкции является фактор активации тромбоцитов, источником которого служат клетки сосудистого эндотелия, нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты, эозинофилы и тучные клетки. При ВЗК он стимулирует агрегацию тромбоцитов, дегрануляцию нейтрофилов и тучных клеток, что приводит к образованию микротромбозов в СОТК, высвобождению лейкотриенов и гистамина. Кроме того, он обладает хемотаксическими свойствами и увеличивает проницаемость сосудов.

Наиболее перспективным является изучение при ВЗК продукции цитокинов – низкомолекулярных пептидных медиаторов, вырабатывающихся многими видами клеток, но главным образом лимфоцитами, нейтрофилами, моноцитами, макрофагами. Поскольку все перечисленные клетки составляют воспалительный