Пищеварение. Симптомы нарушения пищеварения и всасывания и механизмы их развития. Оптимальный подход к подбору ферментных препаратов

Пищеварение.

Симптомы нарушения пищеварения и всасывания и механизмы их развития.

Оптимальный подход к подбору ферментных препаратов.

Хронические воспалительные заболе вания органов пищеварения или даже временные дисфункции работы пищеварительного тракта всегда сопровождаются нарушением функционирования органов, обеспечивающих нормальные процессы переваривания пищи печени и желчевыводящих путей и поджелудочной железы Переваривание пищи представляет собой процесс превращения сложных структур продуктов питания в более простои вид в котором они могут абсорбироваться в кишечнике Любое нарушение переваривания или абсорбции пищи ведет к недостаткам питания Множество этиологических факторов вызывают расстройство переваривания в результате чего такие состояния, называемые "диспепсиями", часто встречаются в повседневной клинической практике Диспепсия чаще всего вызывается несбалансированной диетой со слишком большим количеством углеводов или жиров Первичная панкреатическая недостаточность возникает при заболеваниях поджелудочной железы таких, как хронический панкреатит, кистозныи фиброз поджелудочной железы, нарушения проходимости панкреатического протока и т д В клинической практике чаще встречается вторичная или относительная недостаточность поджелудочной железы, панкреатопатия вызванная излишним приемом пищи, или временными расстройствами функционирования поджелудочной железы Вторичная недостаточность может быть сопутствующим нарушением при воспалительных заболеваниях ВОПТ Панкреатическая недостаточность как первичного так и вторичного типа ограничивает абсорбцию пищи и при несвоевременной коррекции может привести к нарушению процессов всасывания Нарушения работы поджелудочной железы длительно протекают без явных клинических проявлении и, поэтому, им долгое время не уделяли должного внимания Однако, как показали исследования многих авторов (2, 3), даже незначительные, на первый взгляд изменения работы поджелудочной железы могут, в дальнейшем, вызвать выра женные изменения процесса пищеварения Клиническими проявлениями нарушения работы поджелудочной железы являются изменение аппетита, тошнота, урчание в животе, метеоризм и флатуленция, стеаторея

С заместительной целью при недостаточ ности поджелудочной железы применяются различные лекарственные средства содержащие ферменты Традиционно для этого используется панкреатин - препарат, приготовленный из поджелудочной железы животных История применения панкреатина относится к началу нынешнего века, когда больным назначался порошок приготовляемый из высушенной под желудочной железы крупного рогатого скота (7) Однако в условиях интенсивного кислото-образования характерного для верхних отделов пищеварительного тракта в желудке наступала его частичная инактивация и препарат не оказывал должного лечебного эффекта В

дальнейшем с развитием фармацевтической промышленности знании о механизме процессов пищеварения, появились новые формы препаратов, содержащих панкреатин в виде таблеток, драже, гранул с защитной оболочкой и микросфер помещенных в капсулу

В настоящее время ферментные препараты должны отвечать определенным требованиям 1. Нетоксичность 2. Хорошая переносимость 3. Отсутствие существенных побочных реакций,  4. Оптимум действия в интервале рН 5-7, 5. Устойчивость к действию соляной кислоты, пепсинов и других протеаз, 6. Содержание достаточного количества активных пищеварительных ферементов,  7. Иметь длительный срок хранения

В зависимости от своего состава ферментные препараты можно разделить на несколько групп(4)

 Экстракты слизистой оболочки желудка основным действующим веществом которых является пепсин (абомин, ацидинпепсин, пепсидил, пепсин)

‚ Панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой и трипсином (Панкреатин, панцитрат, мезим-форте, трифермент, пангрол, пролипаза, панкурмен, нео нампур, креон)

ƒ Ферменты содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлозу (дигестал, кадистал, фестал, котазим-форте, менэим панстал,рустал,энзистал)

„ Комбинированныеферменты

4.1 комбицин  - комбинация панкреатина и экстракта рисового грибка

4.2 панзинорм-форте - комбинация липазы амилазы, трипсина, химотрипсина и холевои кислоты, гидрохлоридов аминокислот

4.3 панкреофлэт- комбинация панкреатина и диметикона

…. Ферменты, содержащие лактазу (тилактаза, лактраза)

Такое многообразие лекарственных форм подтверждает тесную взаимосвязь между различными отделами желудочно-кишечного тракта Если первая группа ферментов направлена, в основном на компенсацию нарушений деятельности слизистой оболочки желудка, то уже все последующие лекарственные формы являются сложными, комбинированными препаратами, регулирующими функцию не только поджелудочной железы, но и желчевыделитель ной системы нормализующими процессы всасывания в тонкой и толстой кишках, биоценоз кишечника Использование ферментных препаратов в последнее время становится все более и более широким Это обусловлено, к сожалению увеличением количества поражения органов желудочно-кишечного тракта в целом и поджелудочной железы, в частности (1, 3) В настоящее время существует большое количество высокоэффективных препаратов, способных скорректировать нарушенный процесс пищеварения, восстановить функционирование и при этом в значительной степени снять нагрузку с пораженной поджелудочной железы Большинство препаратов, включенных в группу панкреатических энзимов и регулирующих, преимущественно, функцию поджелудочной железы, используются как в терапевтических целях при значительных нарушениях процесса пищеварения и образования панкреатического сока, так и для профилактического лечения

Даже в рамках одной группы препараты отличаются по количественному составу их компонентов Различие структуры панкреатических энзимов обосновывает разнообразие их клинического применения (6 10) Так мезим-форте содержащий 4200 ЕД амилазы 3500 ЕД липазы и 250 ЕД протеаз, назначается для коррекции дисфункции поджелудочной железы, креон , состоящий из 9000 ЕД амилазы 8000 ЕД липазы и 450 ЕД протеаз применяется в терапии муковисцидоза

В клинической практике особенно в педиатрической, чаще встречаются 'пограничные" состояния   нарушения деятельности поджелудочной железы сопровождающие различные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, или встречающиеся при погрешностях в еде, переедании При этом больные предъявляют субъективные жалобы на некоторое недомогание, изредка возникающую тошноту, тяжесть в животе после еды Через 20-30 минут после еды иногда могут возникнуть кратковременные ноющие или давящие боли в околопупочной области Кроме того, может отмечаться кратковременное расстройство стула в виде его размягчения, появляется флатуленция Однако при объективном клиническом и лабораторном обследовании сколько нибудь выраженных изменении, как правило, не определяется Такие состояния могут встречаться у детей различного возраста у которых в силу несовершенства работы ферментной системы погрешности в еде могут вызвать более выраженные изменения, чем у взрослых Увеличение числа сочетанных поражений органов пищеварения нередко ограничивает исполь зование сложных и комбинированных ферментов Так, у пациентов с повышенной кислотообра зующей функцией желудка не оправдано назначение препаратов, содержащих компоненты желудочного сока (соляная кислота) (панзинорм ) а при наличии гиперкинетического типа дискинезии желчевыводящих путей дуо-деногастральном рефлюксе не следует назначать энзимы, имеющие в своем составе компоненты желчи (дигестал,фестал, панзинорм и пр ) Входящая в состав многих комбинированных препаратов гемицеллюлаза (фестал, дигестал) стимулирует, за счет активизации кишечной микрофлоры перистальтику кишечника с возможным послаблением стула

В таких случаях препаратами выбора для коррекции функции поджелудочной железы являются панкреатические энзимы средней активности, в частности Мезим форте действие которого очень 'нежно" корректирует дисфункции, возникающие в поджелудочной железе, еще задолго до появления каких-либо клинических признаков Кроме того, находящийся в составе его протею трипсиноген под влиянием энтерокиназы тонкого кишечника активизируется в трипсин Под влиянием активного трипсина, в верхнем участке тонкого кишечника наблюдается ретро ингибирование секреции поджелудочной железы (торможение по типу "отрицательной обратной связи") В результате этого обеспечивается обезболивающее действие препаратов панкреатина (5) Это является особенно актуальным при использовании ферментов у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями органов пищеварения протекающих с выраженным болевым абдоминальным синдромом

В то же время, препарат "Мезим-Форте", проходя весь цикл превращении в желудочно-кишечном тракте и нормализуя процессы пищеварения сам остается неизмененным и через кишечную стенку не всасывается и, соответственно не проникает через плацентарный и гематоэнцефалический барьер Поэтому в терапевтических дозах, для нормализации процессов пищеварения этот препарат может применяться как беременных женщин и кормящих матерей, так и у детей

Небольшое содержание активных веществ в препарате позволяет назначать его детям разного возраста, так как легко подобрать дозу препарата, соответственно весу ребенка, не опасаясь развития побочных эффектов и осложнений к которым в первую очередь относится появление стриктур в восходящем отделе толстой кишки и в илеоцекальном отделе (8, 9) связанных с передозировкой протеаз, а также развитие урикозурии, поскольку панкреатические ферменты служат источником абсорбентов мочевой кислоты (8,11)

Кроме того, небольшая доза активного вещества позволяет, что является особенно ценным, назначать этот препарат в профилакти ческих целях   или для коррекции процесса пищеварения при уже допущенных погрешностях в еде или в превентивных целях при панкреато патиях, сопровождающих хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта

На основании вышесказанного можно сделать вывод что давно известные