Роженицы группы риска на кровотечение в последовом периоде:
- возрастные первородящие до 18 лет и старше 30 лет;
- имевшие нарушения менструальной функции в анамнезе;
- имевшие аборты и выкидыши в анамнезе;
- перенесшие воспалительные процессы гениталий;
- имеющие опухоли матки и придатков
- имевшие кровотечения в предшествующих родах;
- имеющие рубец на матке после операций;
- при осложнениях в данных родах: многоводие, многоплодие, крупный плод, длительные роды при АСДМ, оперативные роды, инфекция в родах - хориоамнионит, эндометрит.
ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ:
1. Нарушения отделения плаценты.
2. Нарушения выделения последа.
3. Гипотония матки.
4. Травмы мягких тканей родового канала.
1. Нарушения отделения плаценты.
В норме плацентарные ворсины доходят до середины губчатого слоя децидуальной оболочки. При проникновении их на большую глубину возникает интимное прикрепление плаценты. Различают две формы патологического контакта:
- плотное прикрепление плаценты, при этом плацентарные ворсины могут доходить до базальной мембраны эндометрия, возможно частичное или тотальное по всей поверхности плаценты плотное ее прикрепление. Частота такого контакта - до 0,69 % (Э.К.Айламазян, 1992).
- приращение плаценты, представляет такое ее прикрепление, когда плацентарные ворсины заходят за базальную мембрану и погружаются в миометрий на различную глубину, в зависимости от глубины проникновения в миометрий различают - приросшую, вросшую и проросшую плаценту.
Приращение плаценты встречается редко, примерно 1/24506 родов по данным Л.С.Персианинова и Н.Н.Расстригина, 1982.
Причины аномального контакта плаценты обусловлены обычно структурно-морфологическими изменениями эндометрия после перенесенных операций, воспалительных заболеваний, а так же при повышенной гиалуронидазной активности трофобласта.
Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является кровотечение, возникающее обычно в III периоде родов, но оно может отсутствовать, когда имеется аномальный контакт по всей поверхности плаценты.
При отсутствии признаков отделения плаценты и кровотечения в течении 30 минут приступают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. К этой же операции прибегают немедленно, если кровопотеря превысила физиологическую и нет признаков отделения плаценты.
Распознавание формы патологического контакта плаценты и стенки матки возможно лишь во время операции ручного отделения плаценты. При плотном прикреплении плаценты обычно с некоторым затруднением удается отделить ее целиком. В случаях приращения плаценты попытка ручного отделения ее является лишь диагностическим методом, диктующим необходимость немедленного выполнения операции - лапаротомии и удаления матки. Не следует терять время на выполнение повторных попыток удалить приросшую плаценту, так как это только увеличит кровопотерю и утяжелит состояние больной.
Объем операции - надвлагалищная ампутация матки без придатков, а в случае разрывов ш/м - экстирпация матки без придатков.
2. Нарушения выделения последа.
Причиной задержки в матке отделившейся плаценты является недостаточная активность миометрия и недостаточность брюшного пресса, чему может способствовать переполненный мочевой пузырь, перерастяжение матки.
Ущемление последа может происходить из-за спазма в области трубного угла матки и внутреннего зева. Причиной подобных состояний обычно является неравномерное сокращение матки вследствии действий персонала: грубого массажа матки, несвоевременной попытки выделения последа выжиманием, потягиванием за пуповину при отсутствии признаков отделения плаценты. Эти необоснованные действия нарушают физиологический ритм последовых схваток и приводят к судорожному сокращению отдельных групп мышц, неравномерному отделению плаценты и в конечном итоге к кровотечению
При ущемлениях последа показано удаление последа под общим наркозом, снимающим спазм маточной мускулатуры.
При задержке отделившейся плаценты необходимо после катетеризации мочевого пузыря предложить женщине потужиться, а при безрезультативности таких попыток - выделить послед при помощи методов Абуладзе, Гентера или Креде-Лазаревича. После рождения последа следует тщательно оценить его целостность. При наличии дефектов последа, следует выполнить операцию ручного контроля полости матки и отделения, выделения задержавшихся частей последа.
3. Гипотония матки.
Ослабленные последовые схватки могут быть причиной замедленного течения III периода родов, поэтому целесообразно придерживаться следующей тактики ведения родов:
- у рожениц группы риска на кровотечение в последовом периоде II и III период родов ведем с иглой в вене, и после рождения плода вводим капельно окситоцин 5 Ед. На 500 мл физиологического раствора, увеличивая частоту капель до появления последовых схваток, ожидаем отделения и выделения последа, если этого не происходит в течение 10 минут, ожидаем еще и после 20 минут готовимся к ручному отделению и выделению последа.
- при отсутствии группы риска на кровотечение в последовом периоде, если в первые 10 минут после рождения плода не происходит выделения последа, то занимаем вену, начинаем вводить капельно окситоцин в течение 5 минут, затем на физиологический р-р и ожидаем завершения III периода родов до 20 минут, если послед не выделяется и признаков его отделения нет, готовимся к ручному отделению и выделению его.
4. Кровотечения из разрывов мягких тканей родового канала.
У каждой роженицы, независимо от паритета необходимо проводить осмотр в зеркалах, с целью исключения разрывов ш/м, стенок влагалища, разрывов промежности, малых половых губ.
Все выявленные разрывы мягких тканей должны ушиваться. Необходимо помнить об обезболивании при ушивании разрывов особенно
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.