понятие синдрома массивных кровопотерь нельзя ограничить только объемом потерянной крови. В характеристику синдрома следует включить и нарушение гемостаза. При многих патологических состояниях нарушения гемостаза являются причиной кровотечения, а первичное кровотечение может явиться причиной ДВС с/д.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Его частота по отношению к общему числу родов колеблется от 0,2 до 0,8 % и не имеет тенденции к снижению. Предрасполагающими факторами являются морфологические, воспалительно-дегенеративные изменения эндометрия и нервно-мышечного аппарата матки у женщин с ОАА.
К причинам возникновения ПП можно отнести:
1. Нарушение функции трофобласта ‑ снижение протеолитических ферментов ведет к имплантации в области внутреннего зева и в нижнем сегменте (в норме имплантация в области одного из маточных углов).
2. Изменения со стороны слизистой оболочки матки - дегенеративно-дистрофические изменения эндометрия, после перенесенных абортов, выкидышей, травм, воспалительных процессов, гипоплазия эндометрия, инфантилизм.
С ростом паритета возрастает частота данной патологии, так при:
I родах - 0,17 % II родах - 0,48 % III - IV родах - 1,5 % VI - VII родах - 5,1 %
Виды ПП:
q Полное предлежание плаценты (центральное)
q Неполное предлежание плаценты (определяется при раскрытии ш/м до 4-5 см):
· боковое предлежание - когда ткань плаценты перекрывает шеечный зев наполовину
· краевое предлежание - край плаценты располагается рядом с краем шеечного зева.
q Низкое прикрепление плаценты - расположение плацентарной площадки в зоне 7 см от внутреннего зева.
q Шеечное прикрепление плаценты ‑ шеечно-перешеечное, когда плацентарные ворсины прикрепляются в зоне цервикального канала и внутреннего зева.
Клиника. Появление кровянистых выделений без боли чаще в 28-32 недели, ввиду участия в формировании нижнего сегмента плодовместилища нижних отделов стенки матки ‑ ввиду смещения подлежащей стенки матки, происходит нарушение контакта плаценты со стенкой матки. У каждой пятой беременной при предлежании плаценты кровянистые выделения появляются с 18-19 недель. Патогномоничным является наружное кровотечение алой кровью без сгустков на фоне нормального тонуса матки, связанное с отслоением плаценты. Тяжесть состояния определяется объемом наружной кровопотери, боли отсутствуют. Наибольшую опасность при ПП представляет нарушение СДМ и вторичное нарушение гемостаза. Гипотония матки обусловлена комплексом причин (ухудшение микроциркуляции и реологических свойств крови, перфузии, гемостаза и т.д.).
В диагностике важное значение имеет УЗИ, но важна и клиника. Клинические признаки ПП.
Ø головка плода не прижата к входу в малый таз, а остается подвижной над входом в малый таз;
Ø часто имеются тазовое и неправильное положение плода;
Ø предлежащая часть пальпируется нечетко;
Ø над лоном может определяться пастозность.
Пальпация матки безболезненна. Частота преждевременных родов 45-60 %.
Тактика ведения и лечение. Обязательная немедленная госпитализация в стационар высокой степени риска, повторный УЗИ контроль через 3-4 недели. Необходимо назначение постельного режима, затем ограничение двигательной активности, постоянное наблюдение медицинского персонала, витаминотерапия, антианемическая терапия, сохраняющая терапия, лечение гипоксии плода.
Влагалищное исследование следует проводить только при развернутой операционной, не форсировать - выявляется тестоватость сводов, выраженный цианоз ш/м, затрудненное определение предлежащей части. Гемотрансфузия проводится только при выраженной анемии, по строгим показаниям. Если на УЗИ нет динамики, то о выписке больной не может быть речи.
Кровотечение при центральном ПП начинается после 30-32 недели, ввиду преждевременных родов помнить о необходимости профилактики РДС плода.
При боковом и краевом ПП в родах, если повторно кровянистые выделения и общий объем кровопотери достигает 400 мл, то проводится оперативное родоразрешение. Но если объем кровопотери менее 400 мл и состояние матери и плода удовлетворительное и есть хорошая динамика в раскрытии ш/м, то необходимо выполнить амниотомию, тогда предлежащая часть изнутри прижмет плацентарную ткань к плацентарной площадке и кровотечение прекратится.
Третий период родов при родоразрешении через естественные родовые
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.