Комсомольский-на-Амуре филиал государственного образовательного учреждения среднего профессионального образования «Хабаровский государственный медицинский колледж»
История болезни
, 5 лет
Диагноз: бронхиальная астма, приступный период
Выполнил: Гр.41-ф
Проверил преподаватель:
2010г.
Наименование лечебного учреждения: детская городская больница
Дата и время поступления: 17.12.10г. 17часов.
Отделение: пульмонологическое
Побочное действие лекарств, пищевых аллергенов, физических, химических факторов: нурофен, апельсины, лимоны,
Ф.И. больного:
Пол: мужской Возраст: 5 лет Дата рождения:
Посещает детский сад
Наличие контакта с инфекционными больными не было.
Кем направлен больной: врач-аллерголог
Диагноз при направлении: бронхиальная астма, тяжелое течение, атопическая форма, аллергический ринит.
ФИО матери: а
Место работы: домохозяйка
Обследование пациента
Жалобы: приступообразны кашель, одышка, затрудненное дыхание.
Анамнез заболевания: с 16.12.10 появились указанные жалобы. 17.12.10 обратились к аллергологу, направлены в детскую городскую больницу на стационарное лечение с диагнозом – бронхиальная астма, тяжелое течение, атопическая форма, приступный период, аллергический ринит.
Анамнез развития ребенка: ребенок от III беременности, II родов. Нормальные срочные роды. При рождении ребенок закричал сразу. Вес при рождении – 2900. Пупочный остаток отпал на 5 сутки. С 2-х месяцев ребенок находился на искусственном вскармливании, прикорм с 6-ти месяцев. Ежемесячно осматривался педиатром, прививки по календарю. Перенесенные заболевания: обструктивный бронхит в 2,5 года, ветряная оспа в 3 года, отек Квинке в 4 года.
Социальный анамнез: живет с родителями, в благоустроенном доме, условия проживания удовлетворительные.
Объективное обследование пациента
Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица спокойное, телосложение нормостеническое, вес – 19 кг, рост – 104 см, физическое развитие мезосоматическое, гармоничное, температура – 37,3°С.
Кожные покровы: кожные покровы бледного цвета без элементов сыпи, подкожно-жировой слой на груди – 1см, на животе – 1,5см, на внутренней поверхности бедра – 2см. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Осмотр полости рта: слизистая ротовой полости нормальной окраски, имеются кариозные зубы, язык слегка обложен беловатым налетом, зев умеренно гиперемирован.
Лимфатические узлы: подчелюстные увеличены до 0,8 см, плотные, безболезненные.
Костно-мышечная система: деформации скелета не наблюдается, движения в суставах в полном объеме.
Дыхательная система: носовое дыхание затруднено, отделяемого из носа нет, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура (западение надключичных и подключичных ямок, втяжение межрёберных промежутков), приступообразный кашель, экспираторная одышка, частота дыхательных движений – 26 в минуту, дыхание ритмичное. Перкуссия легких – коробочный звук над всей поверхностью легких, аускультативно – жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы по всей поверхности легких.
Сердечно-сосудистая система: пульс 105 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Пальпация сердца: локализация верхушечного толчка в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Перкуссия сердца: правая граница – немного кнутри от правой парастернальной линии, левая граница – 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – II межреберье. Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, без шумов.
Органы пищеварения: аппетит не изменен, живот обычной формы, мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, стул оформлен.
Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, 4-5 раз в сутки.
Нервная система: сон беспокойный, чувствительность сохранена. Нервно-психическое развитие по возрасту:
Ø Моторное развитие: хорошо координированы движения рук и ног при ходьбе, хорошо и свободно рисует горизонтальные и вертикальные линии.
Ø Сенсорное развитие: может расставить предметы в возрастающем и убывающем порядке, ориентируется в сторонах своего тела и тела собеседника.
Ø Умственное развитие: в рассказе может выделить причинно – следственные отношения.
Ø Поведение: умеет подчиняться взрослым, усваивает правила взаимоотношений, рассуждает по поводу увиденного.
Ø Навыки: умеет правильно пользоваться предметами домашнего обихода, самостоятельно одевается, в том числе и завязывает шнурки.
Лечение
1.При поступлении:
в/в струйно медленно
§ Натрия хлорид 0,9% - 5,0
§ Дексаметазон – 5 мл в/в капельно 20 – 22 капли в минуту
§ Натрия хлорид 0,9% - 200
§ Эуфиллин 2,4% - 3,0
2.Назначено:
§ Ингаляции с физ. Раствором 2 раза в день в физиокабинете
§ Сальбутамол 2 дозы х 3 раза в день
§ Эуфиллин 0,1% - 10,0 х 3 раза в день
§ Ингаляции с гидрокортизоном х 2 раза в день
§ Беклазон 2 дозы х 2 раза в день
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
