История болезни. Диагноз при поступлении: лакунарная ангина. План обследования пациента. Лечение

Министерство здравоохранения Комсомольский филиал ГОУСПО «Хабаровский государственный медицинский колледж»

История болезни

Выполнила: студентка гр.41-ф

                                                                                      Проверил:

Дата и время поступления: 11 ноября 2010г., 18 часов.

Отделение: II

ФИО:

Возраст: 1г7мес.

Место жительства: г.Комсомольск-на-Амуре

Кем направлен больной: СМП

Диагноз направившего учреждения: лакунарная ангина

Диагноз при поступлении: лакунарная ангина

Жалобы: повышение температуры до 39,5, насморк, кашель, боли в горле.

Anamnesmorbi: болен с 8 ноября, повышалась температура до 37,5, 9 ноября – 38,5, 10 ноября – 39,5. Мать вызвала скорую помощь, ребенок осмотрен, получал парацетомол, фельдшером СМП направлен в инфекционную больницу с DS: ОРВИ.

Anamnesvitae: туберкулез, венерические заболевания отрицает, аллергии нет, гемотрансфузий не было, прививки все. Ребенок от II беременности, I родов, роды в 41 неделю, кесарево сечение.

Statuspraesens: состояние средней тяжести, сознание ясное, ребенок вялый, плаксивый, кожные покровы обычной окраски, подчелюстные лимфоузлы увеличены на 1 см, безболезненные, плотные, слизистые ротоглотки гиперемированы, миндалины увеличены, покрыты серо-желтым налетом, легко снимаются шпателем., в легких – жесткое дыхание, хрипов нет, живот безболезненный, мягкий, печень увеличена на 1 см.

Эпид. анамнез: в семье 3 человека, контакта с инфекционными больными не было.

Диагноз: лакунарная ангина средней степени тяжести.

План обследования:

·  Общий анализ крови

·  Общий анализ мочи

·  Мазок из зева и носа на BL

·  Соскоб на я/глист

·  Кровь на RW

План лечения:

1.  Постельный режим, обильное питье.

2.  Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины).

3.  Полоскание горла антисептическим раствором (фурацилин).

4.  Анальгин + папаверин.