История болезни. Диагноз: бронхиальная астма, приступный период. Объективное обследование пациента. Лечение

Комсомольский-на-Амуре филиал государственного образовательного учреждения среднего профессионального образования «Хабаровский государственный медицинский колледж»

История болезни

, 5 лет

Диагноз: бронхиальная астма, приступный период

Выполнил: Гр.41-ф

Проверил преподаватель:

2010г.

Наименование  лечебного учреждения: детская городская больница

Дата и время поступления: 17.12.10г. 17часов.

Отделение: пульмонологическое

Побочное действие лекарств, пищевых аллергенов, физических, химических факторов: нурофен, апельсины, лимоны,

Ф.И. больного:

Пол: мужской  Возраст: 5 лет   Дата рождения:

Посещает детский сад

Наличие контакта с инфекционными больными не было.

Кем направлен больной: врач-аллерголог

Диагноз при направлении: бронхиальная астма, тяжелое течение, атопическая форма, аллергический ринит.

ФИО матери: а

Место работы: домохозяйка

Обследование пациента

Жалобы: приступообразны кашель, одышка, затрудненное дыхание.

Анамнез заболевания:  с 16.12.10 появились указанные жалобы. 17.12.10 обратились к аллергологу, направлены в детскую городскую больницу на стационарное лечение с диагнозом – бронхиальная астма, тяжелое течение, атопическая форма, приступный период, аллергический ринит.  

Анамнез развития ребенка: ребенок от III беременности, II родов. Нормальные срочные роды. При рождении ребенок закричал сразу. Вес при рождении – 2900. Пупочный остаток отпал на 5 сутки. С 2-х месяцев ребенок находился на искусственном вскармливании, прикорм с 6-ти месяцев. Ежемесячно осматривался педиатром, прививки по календарю. Перенесенные заболевания: обструктивный бронхит в 2,5 года, ветряная оспа в 3 года, отек Квинке в 4 года.

Социальный анамнез: живет с родителями, в благоустроенном доме, условия проживания удовлетворительные.

Объективное обследование пациента

Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица спокойное, телосложение нормостеническое, вес – 19 кг, рост – 104 см, физическое развитие мезосоматическое, гармоничное, температура – 37,3°С.

Кожные покровы: кожные покровы бледного цвета без элементов сыпи, подкожно-жировой слой на груди – 1см, на животе – 1,5см, на внутренней поверхности бедра – 2см. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Осмотр полости рта:  слизистая ротовой полости нормальной окраски, имеются кариозные зубы, язык слегка обложен беловатым налетом, зев умеренно гиперемирован.

Лимфатические узлы: подчелюстные увеличены до 0,8 см, плотные, безболезненные.

Костно-мышечная система: деформации скелета не наблюдается, движения в суставах в полном объеме.

Дыхательная система:  носовое дыхание затруднено, отделяемого из носа нет, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура (западение надключичных и подключичных ямок, втяжение межрёберных промежутков), приступообразный кашель, экспираторная одышка, частота дыхательных движений – 26 в минуту, дыхание ритмичное. Перкуссия легких – коробочный звук над всей поверхностью легких, аускультативно – жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы по всей поверхности легких.

Сердечно-сосудистая система:  пульс 105 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Пальпация сердца: локализация верхушечного толчка в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Перкуссия сердца: правая граница – немного кнутри от правой парастернальной линии, левая граница – 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – II межреберье. Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, без шумов.

Органы пищеварения: аппетит не изменен, живот обычной формы, мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, стул оформлен.

Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, 4-5 раз в сутки.

Нервная система: сон беспокойный, чувствительность сохранена.            Нервно-психическое развитие по возрасту:

Ø Моторное развитие: хорошо координированы движения рук и ног при ходьбе, хорошо и свободно рисует горизонтальные и вертикальные линии.

Ø Сенсорное развитие: может расставить предметы в возрастающем и убывающем порядке, ориентируется в сторонах своего тела и тела собеседника.

Ø Умственное развитие: в рассказе может выделить причинно – следственные отношения.

Ø Поведение: умеет подчиняться взрослым, усваивает правила взаимоотношений, рассуждает по поводу увиденного.

Ø Навыки: умеет правильно пользоваться предметами домашнего обихода, самостоятельно одевается, в том числе и завязывает шнурки.

Лечение

1.При поступлении:

в/в струйно медленно

§  Натрия хлорид 0,9% - 5,0

§  Дексаметазон – 5 мл  в/в капельно 20 – 22 капли в минуту

§  Натрия хлорид 0,9% - 200

§  Эуфиллин 2,4% - 3,0

2.Назначено:

§  Ингаляции с физ. Раствором 2 раза в день в физиокабинете

§  Сальбутамол 2 дозы х 3 раза в день

§  Эуфиллин 0,1% - 10,0 х 3 раза в день

§  Ингаляции с гидрокортизоном х 2 раза в день

§  Беклазон 2 дозы х 2 раза в день