Хронический гастрит. Дифференциальный диагноз с раком желудка и рефлюкс-эзофагитом: Методическая разработка для проведения практических занятий

Красноярская государственная медицинская академия

Кафедры внутренних болезней №1, №2

Утверждено на методической конференции кафедры внутренних болезней №1 и №2

Зав. кафедрой внутренних болезней №1

профессор                        В. А. Шульман

Зав. кафедрой внутренних болезней №2

профессор                        Ю.А. Терещенко

«____» _________2001 г.

Методическая разработка

для проведения практических занятий со студентами IV курса

лечебного факультета, для преподавателей

Тема: «Хронический гастрит» (ХГ);

Дифференциальный диагноз с раком желудка (РЖ)

и рефлюкс-эзофагитом (РЭ).

Составил:

к.м.н., Милютина М.А..

Красноярск 2001

1. Тема занятия: «Хронический гастрит» (ХГ);

Дифференциальный диагноз с раком желудка (РЖ) и рефлюксэзофагитом (РЭ).

2. Форма организации учебного процесса – практическое занятие.

3. Значение темы:

В структуре заболеваний желудка хронический гастрит (ХГ) занимает ведущее место. В то же время диагностика ХГ представляет определённые трудности вследствие часто малосимптомности его течения, отсутствием специфических клинических симптомов, относительной сложностью его диагностики. В то же время, значение ХГ определяется не только его распространенностью, но и связью отдельных форм ХГ с язвенной болезнью и раком желудка, рефлюкс-эзофагитом.

Отсюда вытекает важность изучения ХГ, проведение дифференциального диагноза с раком желудка, рефлюкс-эзофагитом (РЭ).

4. Цели обучения:

4.1.Общая цель:

подготовить высококвалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах диагностики и лечения ХГ.

4.2.Учебная цель:

научить студентов диагностике и лечению ХГ, а также проведения дифференциального диагноза с РЖ и РЭ.

4.3. Психолого-педагогическая цель:

развитие ответственности будущего врача за диагностику, адекватное лечение ХГ, а также онкологическую настороженность при данном заболевании.

5. Место проведения занятия:

практическое занятие проводится в учебной комнате: теоретическая часть, контроль уровня знаний и подведение итогов, курация больных и доклад курируемых больных ассистенту - в палате ГЭ отделения.

6. Оснащение занятия:

Занятие оснащено таблицами:

-  классификация ХГ;

-  патогенез ХГ;

-  фотографии слизистой оболочки желудка (СОЖ) при ХГ;

-  анализы желудочного сока;

-  рентгенограммы при ХГ и РЖ;

-  протоколы ФГС при ХГ, РЖ, РЭ.

-  данные биопсии СОЖ.

7. Структура содержания темы:

Хронокарта занятия (план занятия).

№ п/п	Этапы занятия	Прод (мин)	Оснащённость
1.	Организационный этап занятия.	3
2.	Формулировка темы и цели.	4
3.	Определение исходного уровня знаний, умений на занятиях.	20	Тесты Приложение 1
4.	Раскрытие учебно-целевых вопросов.	5
5.	Самостоятельная работа студентов (курация больных) под контролем преподавателя. Оказывается консультация, помощь, выявляются типичные ошибки.	30
6	Клинический разбор больных.	55
7.	Заключение по занятию (итоговый контроль письменно или устно с оценкой знаний).	15	Ситуационные задачи Приложение 2
8.	Задание на дом.	3

Приложение 1.

тестовый контроль.

1.  Какой из перечисленных препаратов показан при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью?

А. - Атропин;

Б – Натуральный желудочный сок;

В – Альмагель;

Г – Цимитидин,

Д - Гистамин.

Ответ Б.

2.  Какой из перечисленных препаратов следует назначать больному хроническим гастритом с повышенной секреторной функцией?

А – Бетацид;

Б – Панзинорм;

В – Ранитидин;

Г – Преднизолон;

Д – Натуральный желудочный сок.

Ответ В.

3. При повреждении главных желез желудка, кислотность желудочного сока:

А – Не изменяется;

Б – Увеличивается на высоте секреции;

В – Просто увеличивается;

Г – Снижается.

Ответ Г.

4. Какой из перечисленных препаратов блокирует Н₂ – гистаминные рецепторы:

А – Димедрол;

Б – Метацин;

В – Альмагель;

Г – Атропин;

Д – Циметидин.

Ответ Д.

5. Что неверно в отношении цимитидина?

А – Блокатор Н₂ – гистаминных рецепторов;

Б – Имеет структурное сходство с гистамином;

В – Применяется 4 раза в сутки;

Г – Лечение обострения язвы 12-перстной кишки продолжается 4 – 6 недель;

Д – Гинекомастия при таком лечении встречается в половине случаев.

Ответ Д.

6. Наиболее специфичным отдаленным метастазом рака желудка является:

А – Регионарные лифоузлы;;

Б – Вирховская железа;

В – Печень;

Г – Дугласово пространство;

Д – Легкие.

Ответ Б.

7. Рак, развивающийся на фоне гастрита, чаще всего локализуется:

А – В кардинальном отделе;

Б – В теле желудка;

В – В выходном отделе желудка;

Г – В области привратника.

Ответ В.

8. Наиболее частой гистологической формой рака желудка является:

А – Аденокарцинома;

Б – Недифференциальный рак;

В – Плоскоклеточный рак;

Г – Низкодифференциальный рак.

Ответ А.

9. Наиболее часто рак желудка метастазирует в:

А – Легкие;

Б – Печень;

В – Яичники;

Г – Кости.

Ответ Б.

10. Основным методом диагностики рака желудка являются:

А – Ангиография;

Б – Рентгеноскопия;

В – Радиоизотопный метод;

Г – Гастроскопия с биопсией и цитологией.

Ответ Г.

Методические указания для студентов.

Содержание темы.

ХГ – хроническое воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ), проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазмой, расстройством секреторной, моторной функции желудка.

В настоящее время считается, что ХГ – понятие морфологическое и диагноз ставится на основании гистологического исследования. Клиницист до результатов биопсии не вправе диагностировать ХГ, а может применить синдромологическое обозначение «неязвенная диспенсия».

Принята международная классификация ХГ – «Сиднейская» (1990), основанная на гистологических и эндоскопических критериях.

Основной принцип данной квалификации – Сиднейской Системы – сочетание в диагнозе этнологии, топографии, гистологии.

В 1994 г. в Хьюстоне была выработана, а в 1996 году опубликована новая уточненная классификация ХГ.

Модифицированная Сиднейская Система ХГ.

(Хьюстон)

Типы гастрита	Синонимы	Этиологические факторы
Неатрофический	поверхностный; диффузный; антральный; гиперсекреторный; интерстициальный; тип В	Н. руbori (Нр) другие факторы
Атрофический 1)  аутоиммунный 2) мультифокальный	Тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с пернициозной анемией	аутоиммунный Н. руbori; (Нр) особенности питания, факторы среды.
Особые формы
Химический	реактивный рефлюкс-гастрит	химические раздражители, желчь, НПВГ.
Радиационный		лучевое поражение
Лимфоциктарный	варилоформный, ассоциированный с целиакией	идиопатический, иммунные механизмы, глютек, Н. руbori.
Неинфекционный грануломатозный	изолированный грануломатоз	болезнь Крона, саркоидоз, гринуломат Вегенера, инородные тела, идиопатический
Эозинофильный	пищевая аллергия, другие аллергии	аллергический
Другие инфекции		бактерин (кроме Нр) вирусы, грибы, паразиты.

Клиника ХГ: характеризуется синдромом желудочной диспепсии (тяжесть, давление в подложеной области, отрыжка, срыгивание, тошнота, изжога). Боли как правило тупые, наступают сразу после еды, не иррадируют, купируются спазмолитиками, антацидами. Кишечная диспенсия – запоры при высокой секреции, при низкой секреции – поносы.

Иногда боли носят язвеноподобный характер, в частности при антральном гастрите.

При хроническом атрофическом гастрите могут преобладать симптомы В₁₂ дефицитной анемии.

Рефлюкс-гастрит развивается под влиянием заброса желчи у больных с редицированым желудком.

В диагностике ХГ: используются методы:

1)  исследование секреторной функции желудка (фракционные исследования на сильные раздражители гистамин, пентогастрин и др., или интрагастральная рН метрия.

2)  эндоскопия с биопсией с последующим морфологическим исследованием биоптатов;