11.1. ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на улучшение ситуации по туберкулезу в большинстве развитых стран в последнем столетии, туберкулез остается болезнью, результатом которой является высокая заболеваемость и смертность детей в развивающихся странах. Дети обычно заражаются при длительном, тесном контакте со взрослыми, страдающими открытой формой туберкулеза легких. Несмотря на снижение туберкулеза в развитых странах, мигранты из развивающихся стран становятся постоянными источниками новых случаев туберкулеза. Важно выявлять и лечить инфицированных детей, так как те из них, кто в период первичного инфицирования не лечился или лечился неадекватно в дальнейшем могут стать новыми случаями туберкулеза, если их болезнь реактивируется в течение взрослой жизни.
Диагноз активного туберкулеза у взрослых обычно подтверждается путем выделения культуры микобактерий от пациента с симптомами болезни. Выделение бактерий у детей затруднено, потому что болезнь часто бессимптомна и олигобацилярна. Поэтому диагноз туберкулеза у детей во многом зависит от выявления контакта и поддерживается тестами, такими как кожные туберкулиновые пробы. В некоторых современных учениях о детском туберкулезе имеется указание на большой процент случаев, когда диагноз был установлен просто благодаря выявлению случая контактирования и расследования. Точный диагноз туберкулеза у детей без бактериовыделения возможен благодаря усиленному развитию современных диагностических технологий, таких как полимеразная цепная реакция (ПЦР) и иммуноферментный анализ (ИФА). Существует множество проявлений детского туберкулеза, но наиболее частыми и важными клиническими формами являются легочный туберкулез, туберкулезный менингит, туберкулезный лимфаденит и милиарный туберкулез.
Химиотерапия – основа лечения и очень эффективна при длительном продолжении. Дети лучше взрослых переносят противотуберкулезное лечение. В течение последних двух десятилетий удалось значительно сократить срок лечения путем рационального применения 3-4-х препаратов. В этой главе обсуждаются вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, химиотерапии и превентивного лечения туберкулеза у детей. Будут подчеркнуты различия между взрослым и детским туберкулезом.
11.2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
За последние 30 лет отмечено неуклонное снижение заболеваемости туберкулезом в развитых странах. Заболеваемость в Англии и США составляет менее 10 на 100 тыс. населения. Дети в возрасте до 15 лет составляют 5-6% от числа всех заболевших. Возрастной период 5-14 лет имеет название «благоприятный школьный возрастной период», т.к. в этом возрасте отмечено стойкое снижение темпов заболеваемости, чем в других возрастных группах населения. Много факторов повлияли на снижение заболеваемости туберкулезом в развитых странах. Это и благоприятные социально-экономические условия, и своевременная диагностика, и эффективное лечение, и работа с контактами, и возможность использования вакцины БЦЖ. После 30-летнего снижения случаев заболевания произошло возрождение туберкулеза в США. С 1987 по 1990 гг. заболеваемость детей старше 5 лет увеличилась на 39%. Туберкулез остается важнейшей проблемой здоровья населения в Африке, Латинской Америке, Азии, где заболеваемость колеблется от 200 до 400 на 100 тыс. населения. В развивающихся странах удельный вес детей достигает 15%. Несмотря на то, что Гонконг является урбанизированным и современным городом, там тоже очень высокая заболеваемость туберкулезом, более 100 на 100 тыс. населения.
Дети младше 4 лет имеют высокий риск заболевания и смерти от туберкулезного менингита и милиарного туберкулеза, что является частым в этой возрастной группе. Смертность от туберкулеза среди детей младше 15 лет в развитых и развивающихся странах составляет 10-20%. Существует много различных факторов, способствующих смертности и заболеваемости в разных странах и разных группах населения. Естественная резистентность к туберкулезу выше у европейцев и евреев, чем у африканцев, эскимосов, американских индейцев, полинезийцев, малазийцев, возможно потому, что в течение XVIII-XX столетий произошел естественный отбор наиболее устойчивых.
11.3. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ДЕТСКОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
Туберкулез обычно протекает в виде следующих форм: первичный туберкулез, прогрессирующий первичный туберкулез, вторичный туберкулез и генерализованный туберкулез. Несмотря на отличия между разными формами, разница часто неясна. Первичная туберкулезная инфекция начинается, когда ребенок инфицируется туберкулезными бациллами. В течение этого периода туберкулезные бациллы распространяются по различным органам и в результате развиваются разные клинические формы туберкулеза после периода первичного инфицирования. Если массивная инфекция распространяется лимфогематогенным путем, то в результате развивается милиарный туберкулез или туберкулезный менингит. Чаще это характерно для детей младше 4 лет. Как правило, развитие заболевания у детей начинается со вдыхания капель слюны, зараженной инфекцией, распространяющихся при кашле, чихании, разговоре от нелеченных взрослых. Туберкулез также может передаваться через кожу, бычий вид микобактерий через зараженное молоко. Дети, которые находятся в длительном контакте с больными, выделяющими мокроту с туберкулезными бациллами, имеют высокий риск. У многих детей с первичным легочным туберкулезом заболевание бессимптомно. Туберкулезные бациллы распространяются по разным органам гематогенным или лимфогенным путем. Другие формы, кроме генерализованного лимфогематогенного туберкулеза, включают очаги специфического поражения в лимфатических узлах, костях, суставах, желудочно-кишечном тракте.
11.3.1. ЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Первичная легочная инфекция у детей часто бессимптомна. Если дети имели контакт с лицами с активным туберкулезом и положительные кожные туберкулиновые пробы, нужно подозревать туберкулез и проводить соответствующее расследование. У больных может быть редкий кашель или лихорадка. В детском легочном туберкулезе рентгенологическим отличительным признаком является поражение лимфоузлов корня или паратрахеальный лимфаденит. Здесь возможны паренхиматозные изменения. В недавнем обзоре лимфоаденопатия была установлена в 92% случаев рентгенологического обследования 191 детей младше 16 лет с легочным туберкулезом. У детей грудного и младшего возраста лимфоузлы могут быть увеличены настолько, что вызывают нарушение бронхиальной бронхиальной проходимости и в результате – локальную гиповентиляцию и также ателектаз. Подобные рентгенологические изменения называются «паратуберкулезные», «спадение-уплотнение», «сегментарные повреждения». Иногда увеличенные лимоузлы могут разрушать и перфорировать бронх. Бифуркационные лимфоузлы могут вовлекать в процесс пищевод, вызывая дисфагию. Перфорация пищевода в дальнейшем приводит к формированию бронхо-пищеводного свища. Плевральный выпот – частая лихорадка для детей с легочным туберкулезом. Это обычно серозный и ограниченный экссудат, но иногда встречается и двусторонний и генерализованный. Кальцинаты, как результат первичного туберкулезного комплекса, обычно формируются в лимфоузлах. Для развития кальцинатов необходимо не менее 2-х месяцев, а обычно 6 и более. Прогрессирующий легочный туберкулез, хронический легочный туберкулез или взрослые формы – редкость среди детского населения. Получение культуры бактерий при посеве мокроты и промывных вод желудка колеблется от 15 до 40%.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
