Схема учебной истории болезни психиатрического больного

Схема учебной истории болезни психиатрического больного

1. Паспортная часть.

·  Фамилия, имя, отчество

·  Возраст

·  Пол

·  Профессия, место работы

·  Домашний адрес

·  Дата госпитализации

·  Диагноз направившего учреждения

·  Диагноз при поступлении

·  Клинический диагноз

2. Анамнез жизни

Психиатрический анамнез – это предыстория болезни и в то же время история жизни, которая включает все биографические данные пациента. Этот род анамнеза нацелен на установление связей между отдельными событиями жизни, обнаружение истоков болезни в конкретных жизненных ситуациях. Для диагностики и терапии важен вопрос о времени первых проявлений болезни, о том, что послужило толчком к ее возникновению, развитию и усилению.

В данном разделе учебной истории болезни должны быть отражены сведения о значимых с медицинской точки зрения фактах жизни больного. Эта информация может оказаться важным подспорьем в установлении предварительного диагноза.

Необходимо указать сведения о рождении и развитии больного: наличие братьев и сестер, каким ребенком родился по счету в семье, течение беременности у матери, наличие перинатальных повреждений мозга, данные о своевременности физического и интеллектуального развития, заболеваниях детского возраста, наличии энуреза, боязливости, капризности, заикания, сомнамбулизма, судорожных приступов.

При сборе семейного анамнеза наряду с выявлением психических заболеваний у родственников надо обращать внимание на наличие неврологических заболеваний, фактов суицида у близких родственников, наличия близкородственных браков, наследственных заболеваний в семье. Положение пациента в семье в детские годы, позиция среди братьев и сестер, отношения родителей между собой. По возможности, установить причины смерти близких родственников. При необходимости составляется родословная. Отражается наличие раннего детского насилия в семье, факт воспитание в неполной семье, наличие тяжелых переживаний в детстве, других психотравмирующих ситуаций.

Указываются данные о полученном образовании: начало обучения в школе, успеваемость, индивидуальные склонности, взаимоотношения с учениками, участие в общественной жизни, отношения к родным и педагогам, дальнейшее образование пациента, служба в армии.

Профессиональный анамнез: время начала трудовой деятельности, дальнейшее повышение квалификации, профессиональные вредности, производственные проблемы, время выхода на инвалидности (если имеется группа инвалидности). Социальные связи, интересы и хобби.

Отмечается семейное положение: наличие детей, условия быта. Особое внимание уделяется взаимоотношениям в семье пациента, отношения каждого из родственников к больному и наличию у него психического заболевания. Обращается внимание на сексуальное развитие, выбор партнеров (например, наличие гомосексуальных склонностей и других девиантных тенденций).

Сведения о перенесенных пациентом болезнях и имеющихся хронических заболеваниях, особо отмечают те заболевания, на фоне которых могут развиваться различные психические нарушения (артериальная гипертензия, ревматизм, сахарный диабет, черепно-мозговая травма; эпизоды потери сознания).

Если возможно, то отразить особенности темперамента и характера пациента, его индивидуальные черты до момента настоящего заболевания. Активность, находчивость, любознательность или пассивность, неуверенность в своих силах, застенчивость, замкнутость, способность к социальным контактам и связям. Подозрительность, тревожно-мнительные черты характера. Педантичность, излишняя озабоченность деталями. Умение быстро освоить новую работу, подчиняемость дисциплине, отношение к своим обязанностям, инициативность. Терпеливость, настойчивость в выполнении своих желаний или торопливость, порывистость в поступках. Способность к сдерживанию своих чувств, желаний или склонность к аффективным взрывам. Потребность к перемене обстановки. Боязнь или жажда нового. Неустойчивость настроения, беспричинные его колебания.

Выясняют наличие синдрома зависимости от употребления алкоголя и других психоактивных веществ. Если имеются подозрения о наличии алкогольной или наркотической зависимости, то выясняют время начала употребления психоактивного вещества, картину опьянения, регулярность приема, толерантность (дозу препарата, вызывающую состояние наркотического или алкогольного опьянения), наличие и характер абстинентного синдрома, способы лечения до настоящей госпитализации, продолжительность ремиссии после них.

В истории болезни отражают наличие в жизни пациента психотравмирующих ситуаций, потрясений, катастроф. Поведение в период опасности, реакция на жизненные неприятности. Их влияние на последующую жизнь больного.

3. Анамнез заболевания

В этом разделе учебной истории болезни должны быть отражены сведения о возникновении и течении заболевания у данного больного. Указываются первые признаки заболевания, а также время их появления, наличие внешнего повода к развитию заболевания, сходные кратковременные эпизоды в прошлом. Болезненные проявления непосредственно предшествующие развитию заболевания: головные боли, головокружения, бессонница, утомляемость, нарушения работоспособности, нарушения внимания, сужения круга интересов, раздражительность, неустойчивость настроения, изменение склонности, подозрительность. Отмечается характер начала болезни (острое, подострое, постепенное), а также его дальнейшее течение (прогрессирующее, регрессирующее, рецидивирующее). Выясняются длительность, стойкость ремиссий, если они были, а также факторы, которые вызвали обострение болезни. Указываются предыдущие госпитализации по поводу данного заболевания (при большом их количестве - дата последней госпитализации). Эффективность различных методов лечения, применявшихся у данного больного (особенно методов «шоковой терапии» - инсулиношоковую, электросудорожную терапии). В этом разделе учебной истории болезни находят отражения причины и обстоятельства настоящей госпитализации.

При сборе анамнеза заболевания следует пользоваться амбулаторной картой больного, выписками из историй болезни и другими медицинскими документами.

4. Объективное обследование.

В этом разделе учебной истории болезни должно быть описано проведенное студентами физикальное обследование больного. Оценивается тяжесть состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Отмечается положение в постели (активное, пассивное, вынужденное). Описываются кожные покровы и видимые слизистые (цвет, наличие сыпи^ ее характер, наличие ссадин, кровоподтеков, гематом, особенно в области черепа). Отражается температура тела, телосложение, выраженность подкожной жировой клетчатки. Описывается сердечно-сосудистая система (частота сердечных сокращений и пульс, наличие пульса на сонных артериях, тоны сердца, артериальное давление). Отражается состояние дыхательной системы (ритмичность, частота и глубина дыхания, наличие экспираторной или инспираторной одышки, наличие патологического дыхания Чейн-Стокса, Биотта, Куссмауля, центральной ги пер вентиляции, данные перкуссии и аускульгации легких). Описывается пищеварительная система (данные пальпации и перкуссии живота, наличие поноса, запора, недержания кала периодического и истинного). При описании мочеполовой системы необходимо отразить наличие или отсутствие энуреза, задержки мочи, императивных позывов на мочеиспускание, истинного и периодического недержания мочи, приапизма, импотенции.

5. Психический статус

Эмоционально-волевая сфера

Оценивается контактность больного, наличие стремления к общению. Поведение при обследовании – манера держаться, облик и поза больного, мимика и жесты, их особенности. Характер и интонация речи. Моторика, признаки ее нарушения. Здесь же излагаются жалобы больного на момент курации: последовательность и манера их изложения. Эмоциональная насыщенность беседы. Преобладающее настроение, его устойчивость, адекватность эмоциональных реакций. Желание больного, волевая направленность, сила и постоянство волевых актов.

Больной внешне неряшлив (опрятен), выбрит, волосы грязные (чистые), (не) причесаны. Одет неряшливо (соответственно общественным нормам, по моде).