Совместное соглашение американского торокального общества и центров контроля и профилактики болезней (Лечение туберкулеза. Лекарства применяемые в лечении)

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА И ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ

Это официальное заявление американского торокального общества было принято АТС Правлением директоров в марте 1993. Это совместное соглашение американского торокального общества и центров контроля и профилактики болезней. Это соглашение было подтверждено Американской академией педиатрии. Апрель 1993

СОДЕРЖАНИЕ

Резюме

Фон

Лечение туберкулеза

Лекарства находящиеся в использовании

Потенциально эффективные лекарства, которые широко используются в лечении туберкулеза

Начальные режимы лечения

Контроль неблагоприятных реакций

Оценка ответа на лечение

Управление лечением пациентов, чье лечение потерпело неудачу или пациентов с рецидивом

Управление пациентами, которые имеют лекарственно устойчивую болезнь

Туберкулез у детей и подростков

Специальные схемы лечения

Лечение туберкулезной инфекции

Индивидуальные рекомендации по профилактическому лечению

Рекомендуемые процедуры (схемы)

Проведение химиопрофилактики изониазидом

Контроль профилактической терапии

Альтернативные формы предупреждения туберкулеза

РЕЗЮМЕ

Лечение туберкулеза

1.  6 месячный режим состоящий из изониазида, рифампицина и пиразинамида принимаемых в течение 2 месяцев, затем изониазида и рифампицина в течение 4 месяцев – это лечение для пациентов с восприимчивыми организмами, кто строго выполняет лечение. Этамбутол (или стрептомицин у детей, молодых лиц с наблюдаемой активностью), должен быть включен в начальные режимы, пока не изучены результаты восприимчивости препарата (т.е. имеется менее чем 4% первичной устойчивости к изониазиду в сообществе, и пациент не имел никакого предыдущего лечения противотуберкулезными препаратами, не из стран с высокой распространенностью лекарственной устойчивости, и нет никакого известного случая воздействия лекарственноустойчивого микроба. Эти 4 препарата, 6 месячного режима эффективны даже если инфицированный организм устойчив к изониазиду. Эта рекомендация применима к ВИЧ инфицированному и неинфицированному организму. Однако, в присутствии ВИЧ инфекции критически важно оценить клинический и бактериологический ответ. Если имеется очевидность медленного или неадекватного ответа терапия должна быть продолжена как было рассмотрено в основном случае.

2.  Альтернативно, 9 месячный режим изониазида и рифампицина применим для людей, кто не может или не должен принимать пиразинамид. Этамбутол (или стрептомицин у детей, молодых лиц с наблюдаемой активностью), должен также быть включен, пока нет результатов изучения восприимчивости препарата, если имеется небольшая вероятность устойчивости к препарату (см. раздел 1, выше). Если наблюдается устойчивость к изониазиду, рифампицин и этамбутол должны приниматься как минимум в течение 12 месяцев.

3.  Схемы лечения применяются у всех пациентов с непосредственно наблюдаемой терапией (ДОТ).

4.  Лекарственная полиустойчивость туберкулеза (то есть, устойчивость по крайней мере к изониазиду и рифампицину) представляет сложность проблемы лечения. Лечение должно быть индивидуальным и основанным на изучении восприимчивости. В таких случаях рекомендуется консультация с экспертом по туберкулезу.

5.  Дети должны лечиться по существу теми же самыми путями как и взрослые, используя соответственно подобранные дозы препаратов. Этот документ адресует определенные важные  различия между лечением взрослых и детей.

6.  Внелегочной туберкулез должен лечиться согласно принципам и режимам лечения выделенным для легочного туберкулеза, за исключением детей с милиарным туберкулезом, костно-суставным туберкулезом и туберкулезным менингитом, которые должны получать как минимум 12 месячную терапию.

7.  4 месячный режим изониазидом и рифампицином – приемлимая терапия для взрослых, которые имеют активный туберкулез и отрицательную БК мокроту, если имеется небольшая вероятность устойчивости к препарату (см. Раздел 1, выше).

8.  Решающий фактор результата лечения  – терпеливая приверженность пациента режиму лечения. Особое внимание должно быть уделено мерам, предназначенным способствовать приверженности и гарантии, что пациенты принимают лекарства как предписано. Использование установленных комбинаций препарата может увеличить терпеливую приверженность и может уменьшить риск неадекватной монотерапии, и это может предотвращать развитие вторичной устойчивости к препарату. По этой причине использование таких установленных комбинаций препарата настоятельно одобрено у взрослых. Фактически все режимы лечения можно давать периодически, если непосредственно соблюдается таким образом гарантированная приверженность.

Лечение туберкулезной инфекции

1. Профилактическая терапия изониазидом в течение от 6 до 12 месяцев эффективна в уменьшении риска будущего туберкулеза у взрослых и детей, инфицированных туберкулезом, подтверждаемым положительной кожной реакцией на туберкулин.

Соответствующий критерий для определения положительной реакции кожи зависит от исследуемого населения. Для взрослых и детей с ВИЧ инфекцией, очагов контакта с инфекцией, с фиброзными изменениями на рентгенограмме грудной клетки реакция больше или равная 5 мм рассматривается как положительная. Для других групп риска взрослых и детей, включая младенцев и детей младше 4 лет положительная реакция больше 10 мм. Людям, которые вряд ли могут быть инфицированы микобактериями туберкулеза кожные пробы не должны выполняться вообще. Если кожная проба выполнена на человеке без определенного фактора риска для инфекции туберкулеза, положительная реакция равна или больше 15 мм.

2. Люди с положительными кожными пробами и любыми из следующих факторов риска должны подвергаться профилактической терапии независимо от возраста: люди с ВИЧ-инфекцией, люди с риском ВИЧ инфекции, с неизвестным ВИЧ-статусом; контакты из очага инфекции с недавно диагностированным БК+ туберкулезом; недавно инфицированные (недавно проведенная кожная проба), и люди с медицинскими состояниями увеличивающими риск туберкулеза (т.к. сахарный диабет, адренокортикостероидная терапия и другая иммуносупрессивная терапия, наркоманы, гематологическими и ретикулоэндотелиальными заболеваниями, терминальном периоде почечной болезни и клиническими состояниями, связанными с быстрой потерей веса или хроническим голоданием. В некоторых случаях люди с отрицательными кожными пробами также должны получать профилактическую терапию. Они включают контактных детей из очага инфекции и анергию ВИЧ - инфицированных взрослых с повышенным риском туберкулеза. Туберкулинположительные взрослые с неправильными формами грудной клетки, которые вызваны фиброзными изменениями, вероятно представляющими старый излеченный туберкулез и взрослые с силикозом должны обычно получать 4 месячную полихимиотерапию, или как приемлимая альтернатива 12 месяцев профилактической терапии изониазидом . Люди, которые, как известно, ВИЧ-инфицированы и контактирующие с пациентами с открытым туберкулезом должны быть тщательно обследованы на наличие туберкулеза. Если нет никаких данных, свидетельствующих о туберкулезе, необходимо провести профилактическую терапию изониазидом. Поскольку ВИЧ-инфицированные контакты не лечатся таким же образом как не ВИЧ-инфицированные, рекомендуется определение ВИЧ, если известны или подозреваются факторы риска для приобретения ВИЧ – инфекции.