Лабораторно-клинические исследования. Микроскопия осадка. Клинический диагноз. Предоперационный период. Дневник

VIII . Результаты исследований

1. Лабораторно-клинические исследования .

6.05.13 г.       ОАК 

Эритроциты 4,46

Гемоглобин 120

Гематокрит 0,38

Тромбоциты 441

Лейкоциты 8,3

6. 05. 13 г.      сахар крови    10⁴⁰        6,52 ммоль/л

6. 05. 13 г.      сахар крови     20⁰⁰     9,07 ммоль/л

6. 05. 13 г.       ОАМ

·  цвет                 светло жёлтый

·  реакция              кислая

·  удельный вес     102

·  прозрачность     нет

·  белок                  нет

Микроскопия осадка .

1.  Эпителиальные клетки

·  Плоские       1-1-2

2.  Лейкоциты          2-3-3

3.  Эритроциты        0-1-0

4.  Слизь          5.  Бактерии     6.  05. 13 г.       Электролиты

К⁺          4,55 ммоль/л

Na⁺      140 ммоль/л

Cl^-      104 ммоль/л

6.  05. 13г.         Коагулограмма

Протромбиновый индекс                 0,88

Время рекальцификации плазмы    116^//

Количество фибриногена                 9,54 %

Фибриноген  «В»                              /+++/ пол

6.  05. 13г.          Биохимический анализ крови

Общий белок       77,2 г/л

Альбумины          45,8 г/л - 59,3 %

Глобулины           31,4 г/л - 40,7 %

Ал/Гл                   1,458599

СОЭ     6 мм/час

6.  05. 13 г.

Общий билирубин   12,0 мкмоль/л прямой         0 непрямой     12,0 мкмоль/л

АСТ                          12

АЛТ                          13 ( до 1,5 ) 42 мкмоль/л

6. 05. 13г.           группа крови

АВ  IV            Rh +      сахар крови       20⁰⁰      8,89 ммоль/л сахар крови         6⁰⁰        7,05 ммоль/л сахар крови       20⁰⁰      6,48 ммоль/л сахар крови        6⁰⁰      9,0 ммоль/л сахар крови       20⁰⁰      5,0 ммоль/л сахар крови        6⁰⁰      5,0 ммоль/л сахар крови       20⁰⁰      5,16 ммоль/л сахар крови       6⁰⁰       4,6 ммоль/л сахар крови       20⁰⁰      7,0 ммоль/л сахар крови        6⁰⁰           3,32 ммоль/л сахар крови       21⁰⁰      10,2 ммоль/л сахар крови        6⁰⁰        8,7 ммоль/л сахар крови        20⁰⁰       5,9 ммоль/л

9. 05. 13 г.            ОАМ

·   цвет                 светло жёлтый

·  реакция              кислая

·  удельный вес     100

·  прозрачность     нет

·  белок                  0,028 г/л

·  ацетон                отр.

Микроскопия осадка .

1.  Эпителиальные клетки

·  Плоские       2-1-2

2.  Лейкоциты          1-1-0

3.  Эритроциты        0-0-1

4.  Соли            -      ураты

5.  Др. гр.         6.  Бактерии     2. Рентгенологические исследования

6.05.13 г.        Рентгенография левой стопы в двух проекциях

Заключение : Костно-деструктивных изменений не выявлено. Остеопороз пяточной кости. Краевой дефект в пяточных тканях по подошвенной поверхности.

3. Функционально-инструментальные методы

6.05.13 г.        ЭКГ

Заключение : Синусовый ритм. ЧСС  100 в . Горизонтальное положение электрической оси. Диффузные изменения миокарда .

4.  Консультации специалистов

6.05. 13 г.          Эндокринолог

Диабетом страдает 12 лет .

У больной имеет место : сахарный диабет II тип , инсулинопотребный , тяжёлое   течение в ст. субкомпенсации . Диабетическая микро- и                                           макроангиопатии .

Рекомендовано :

·  диета 

·  инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови

·  контроль гликемии  6⁰⁰ - 13⁰⁰ - 17⁰⁰ - 20⁰⁰

·  контроль сахара и ацетона мочи

·  осмотр в динамике для коррекции лечения

6.05 13 г.      Терапевт

Жалобы на головные боли в висках . В анамнезе много лет сахарный диабет . Отмечает подъёмы АД до 160/100 мм.рт.ст. Не лечится . Состоит на учёте у эндокринолога . Общее состояние относительно удовлетворительное .

В лёгких - везикулярное дыхание . Хрипы не прослушиваются . Тоны сердца ритмичные.  Акцент II тона на аорте .

Повышенного питания . Язык влажный , малиновый . Живот увеличен в объёме за счёт ПЖК. Печень не изменена . Стул в норме . Диурез в норме .  

 Диагноз : Сахарный диабет, 2 тип, субкомпенсация. Диабетическая дистальная полинейропатия, смешанная форма. Диабетическая микромакроангиопатия сосудов нижних конечностей. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма.    

5.   Температурный лист:

6.05.13-25.05.13

Заключение: температура тела  в пределах нормы.

IX . Клинический диагноз

На основании предварительногодиагноза ( жалобы больной , анамнез данного заболевания , анамнез жизни, данные объективного исследования ) и данныхдополнительногоисследования , и проведённого дифференциальногодиагноза можно поставить окончательный клинический диагноз :     

Постнекротическая рана пяточной области левой стопы. Сахарный диабет, 2 тип, субкомпенсация. Диабетическая дистальная полинейропатия, смешанная форма. Диабетическая микромакроангиопатия сосудов нижних конечностей. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Перенесла гипертензию III степени, риск 4. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, Н1. 

X . Предоперационный период. Дневник

10.05.13 г. t  36,6оС АД 150/90 мм.рт.ст. Р   88 уд/м ЧДД   17 в мин

Жалобы на : боли в области раны на левой стопе, на периодически возникающее чувство онемения обеих стоп по типу «носков». Живот - мягкий , безболезненный .              В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет . Сердце - тоны приглушены , аритмичные . Стул и диурез - в норме . St . localis : наподошвеннойповерхности пяточной кости области левой стопы имеется рана неправильной эллипсовидной формы, размерами 3х4 см., кратерообразная, глубиной до 1,5 см., дно раны покрыто влажными зловонными массами серовато-коричневого цвета. Отделяемое из раны ихорозное в умеренном количестве. Мягкие ткани вокруг раны пастозны, гиперемированы. Пульс на тыльных артериях обеих стоп и обеих задних большеберцовых артериях ритмичный, однако наполнение его снижено. Чувствительность обеих стоп и нижних третей обеих голеней снижена по типу носков.

Лечение : ·  Rp. Sol . Analgini  50 % - 2 ml      Sol . Dimedroli  1 % - 2 ml D . S . Вводить В/м , при болях ·  Rp . Sol . Rheopolyglucini 10 % - 400  ml     Sol . Trentali 5 ml D . S . Вводить  В/М  , капельно ·  Rp. Sol . Natrii chloridi 0.9 % -                                 200 ml Sol . Novocaini  0,25 % 80 ml Heparini 10.000 ЕД D .S . Вводить В/В  , капельно                                              ·  Rp . Sol . Ampioxi   1,0 D . S . Вводить  В/м , 4 раза в  сутки                  ·  Rp . Sol . Insulini утром : sim.    10  ЕД  П/К lent.    20  ЕД  П/К                                             вечером : sim.    10  ЕД  П/К      lent.    20  ЕД  П/К ·  Кирзол   1,0  3 раза в день  В/м ·  Гепариновая мазь    местно

XI . Предоперационный эпикриз

Больная Трусей. Т. А , 57 лет находится на лечении в ожоговом отделении ГУЗ «ГГКБ № 1» с 6.05.13 г. с диагнозом :

Основной: постнекротическая рана пяточной области левой стопы.

Осложнения основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, 2 тип, субкомпенсация. Диабетическая дистальная полинейропатия, смешанная форма. Диабетическая микромакроангиопатия сосудов нижних конечностей. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Перенесла гипертензию III степени, риск 4. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, Н1.

Учитывая наличие некротического струпа в пяточной области левой стопы показано оперативное лечение. Риск операции II. Обезболивание спинномозговая анестезия.

О возможных последствиях и осложнениях больная предупреждена.

С целью премедикации за 30 мин. до операции внутримышечно ввести:

Sol. Dimedroli 1%-1,0 ml

Sol. Atropini sulfatis 0,1%-0,5 ml.

Sol. Diazepami 0,5%-2,0 ml.

Куратор:

Операция: некрэктомия, дебридмент с помощью аппарата ультразвуковой